SWI對急性缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化的檢測及其對預(yù)后的影響

王林魁，溫琥玲，楊凡慧

(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院放射科，安徽 蕪湖 241000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

近年來，心腦血管疾病的發(fā)生率表現(xiàn)出明顯的逐年遞增趨勢，嚴(yán)重影響人類健康。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)指因椎動脈、頸動脈閉塞或狹窄引起腦供血不足，進(jìn)入導(dǎo)致腦組織發(fā)生壞死的一種疾病[1-2]。目前，臨床上主要選用靜脈溶栓手段給予AIS患者救治。盡早診斷以明確病情，及時(shí)給予AIS患者靜脈溶栓救治，對癥狀改善、預(yù)后提高均具有重要意義[3]。目前，臨床上應(yīng)用較為普遍的溶栓藥物主要為阿替普酶，但該種藥物易誘發(fā)出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)，總體的救治效果及預(yù)后均受影響，甚至?xí)黾踊颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)[4]。合并HT是溶栓禁忌證，因此需通過有效手段及時(shí)診斷HT，以改善AIS患者的預(yù)后改善。本研究擬探討磁共振磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)技術(shù)在AIS患者HT檢測中的應(yīng)用效果及不同HT面積對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蕪湖市第五人民醫(yī)院在2019年1月至2020年10月收治的90例AIS患者作為對象。所有納入患者均接受SWI檢查和顱腦電子計(jì)算機(jī)控制X線斷層檢查(computerized tomography，CT)檢查。其中，男性55例，女35例；年齡32～83歲，平均(66.48±5.69)歲；均存在不同程度惡心嘔吐、頭暈、頭痛、言語不清、行走不穩(wěn)等癥狀；發(fā)病至接受救治時(shí)間<6 h，平均3.84±0.29 h。納入患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中AIS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI或CT檢查獲得確診；(2)癥狀出現(xiàn)至入院接受救治時(shí)間未超過6 h；(3)缺血面積相對較大，病情較為嚴(yán)重；未存在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查禁忌證；(4)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血發(fā)生原因?yàn)槟X外傷、腦血管畸形、腦腫瘤等；(2)伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾??；(3)近3個月內(nèi)存在心肌梗死、腦梗死既往史；(4)伴有腫瘤、精神性疾病。

1.2 方法

90例患者入院后均接受頭顱SWI檢查、頭顱CT檢查明確診斷為AIS。以患者發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度作為根據(jù)給予靜脈溶栓治療。溶栓使用藥物為阿替普酶(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG)。溶栓時(shí)藥物使用劑量按照0.9 mg/kg進(jìn)行計(jì)算。先使用總劑量10%的藥物進(jìn)行靜脈注射，注藥時(shí)間為1 min。剩余90%藥物再使用微量注射泵進(jìn)行微量泵入，藥物在60 min內(nèi)完成泵入。使用阿替普酶進(jìn)行溶栓24 h后給予患者顱腦CT檢查，排除患者存在腦出血滯后再行抗血小板抗凝治療。完成溶栓2～3 d內(nèi)給予患者頭顱SWI檢查和CT檢查。見圖1。

SWI檢查：應(yīng)用儀器為美國生產(chǎn)的GE Signa HDxt 3.0 T MRI 系統(tǒng)。給予所有患者頭顱SWI序列掃描。SWI掃描相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：重復(fù)時(shí)間(time of repeatation，TR)為60 ms，有效回波間隔為7 ms，回波時(shí)間(time of echo，TE)為6 ms，激勵次數(shù)(number of excitation,NEX)為0.75，掃描視野(field of view scanning，F(xiàn)OV)為 22 cm×22 cm，矩陣為448×320，翻轉(zhuǎn)角為20°，帶寬為62.5 kHz，層塊為64，層厚為2 mm。

由兩位高資歷且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通過盲法進(jìn)行閱片，分析檢查結(jié)果。以SWI檢查、CT檢查獲得圖像為根據(jù)，統(tǒng)計(jì)受檢者組織微量出血灶情況，同時(shí)觀察其具體分布情況。通過頭顱SWI序列、CT常規(guī)序列評估HT。影像學(xué)檢查相關(guān)資料顯示發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的受檢者，以歐洲急性腦卒中合作組(ECASS)分型方法[6]作為參照進(jìn)行分型，分為4種亞型，即HI-1 型、HI-2 型、PH-1 型和PH-2 型。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出血灶面積大小及其與美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分存在的相關(guān)性。NIHSS評分越高，表明患者神經(jīng)功能缺損程度越原則，預(yù)后越差。以出血灶面積大小為根據(jù)，將發(fā)生HT的38例患者分為微小出血組(30例)、大出血組(8例)，比較兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)NIHSS 評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CT檢查和SWI檢查HT檢測結(jié)果及影像學(xué)特點(diǎn)比較

SWI檢查結(jié)果顯示，在90例患者中，溶栓后發(fā)生HT患者共有38例(42.22%)。CT檢查顯示90例受檢者中，發(fā)生HT患者共有25例(27.78%)。兩種檢查技術(shù)應(yīng)用中HT檢出率及HI-1型檢出率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 SWI為陽性患者中，部分病灶的T1WI序列、T2WI序列均表現(xiàn)為等信號，SWI檢查呈現(xiàn)為小類圓形的低信號；部分患者腦微出血灶相對較小，SWI掃描顯示為點(diǎn)狀低信號。見表1。

表1 兩組技術(shù)溶栓后發(fā)生HT檢出情況對比[n(%)]

2.2 兩種技術(shù)出血面積檢測結(jié)果比較

SWI技術(shù)應(yīng)用出血面積檢測結(jié)果為(985.51±123.54)mm2，CT技術(shù)應(yīng)用時(shí)出血面積檢測結(jié)果為(780.64±101.21)mm2。SWI技術(shù)應(yīng)用時(shí)出血面積檢測結(jié)果高于CT技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.170，P<0.05)。

2.3 不同HT面積對患者預(yù)后的影響

微小出血組、大出血組患者入院時(shí)NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。接受相同措施進(jìn)行救治后，微小出血組患者出院時(shí)NIHSS評分低于入院時(shí)，且低于大出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大出血組患者出院時(shí)NIHSS評分高于入院時(shí)，且高于微小出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同HT面積患者入院時(shí)、出院時(shí)NIHSS評分對比

3 討論

AIS是多種因素共同作用下局部性腦組織區(qū)域出現(xiàn)供血障礙，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而引起神經(jīng)、感覺、運(yùn)動功能異常及障礙的病癥[7]。患病后患者日常活動能力、生活質(zhì)量均會受到嚴(yán)重影響。及時(shí)有效的救治是降低AIS死亡率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。溶栓具有操作簡單、快速、價(jià)格低等特點(diǎn)，應(yīng)用價(jià)值更高，目前在急性心肌梗死等AIS救治中應(yīng)用較廣泛。同時(shí)靜脈溶栓是目前國內(nèi)外公認(rèn)的一種AIS有效救治手段，但阿替普酶作為溶栓中常用的一種靜脈溶栓劑，易導(dǎo)致HT[8-9]。

HT屬于AIS患者一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要是腦組織缺氧缺血情況下發(fā)生出血[10]。AIS患者在接受阿替普酶溶栓24 h后，必須以患者病情狀況作為根據(jù)，適當(dāng)給予抗血小板抗凝治療[11]。但是，靜脈溶栓后出現(xiàn)腦微小出血轉(zhuǎn)化時(shí)，如給予抗血小板抗凝治療則可能會導(dǎo)致出血狀況進(jìn)一步加重。因此，需通過有效檢查方式盡早診斷HT的發(fā)生發(fā)展，并及時(shí)采取針對性措施進(jìn)行干預(yù)，以提高溶栓治療有效性和改善預(yù)后。CT是目前臨床上用于顱內(nèi)出血早期診斷的重要技術(shù)，出血發(fā)生1 h內(nèi)即可獲得良好檢出率。但當(dāng)AIS患者溶栓后發(fā)生腦微小HT時(shí)，行CT平掃遺漏率相對較高，易導(dǎo)致患者最佳治療時(shí)機(jī)被延誤，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。SWI是近年來在臨床上逐漸獲得普遍應(yīng)用的一種磁共振檢查技術(shù)，應(yīng)用過程中主要通過利用不同組織間存在的磁敏感性差異性，使病灶的圖像比對顯示增強(qiáng)，提高腦微小出血檢出率[13-14]。

本研究顯示，SWI檢查時(shí)AIS患者溶栓后HT的檢出率高于CT檢查，且HI-1型的檢出率最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，SWI技術(shù)用于AIS患者溶栓后HT檢測，表現(xiàn)出較高的靈敏性，檢出率較理想。周群等[15]指出，SWI可作為HT檢測的常規(guī)檢查序列。AIS預(yù)后不僅與HT 是否發(fā)生密切相關(guān)，還與出血面積的大小有關(guān)。HT面積越大，患者周圍腦組織的水腫程度越嚴(yán)重，受壓還會引起血液淤滯，導(dǎo)致局部pH值明顯降低，缺血缺氧癥狀較明顯，毛細(xì)血管通透性不斷增加，內(nèi)皮細(xì)胞受損，缺血壞死加重，且水腫消退之后受損血管重新灌注仍會引發(fā)血液再灌注損傷，進(jìn)而影響預(yù)后。本研究顯示，大出血組患者出院時(shí)NIHSS評分明顯高于入院時(shí)和微小出血組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，提高AIS患者溶栓后發(fā)生HT的診斷，明確患者出血嚴(yán)重程度對臨床預(yù)后評估具有重要意義。

綜上所述，SWI技術(shù)用于AIS患者溶栓后HT診斷表現(xiàn)出較高的敏感性，可提高腦微小出血檢出率，為臨床預(yù)后評估提供一定的參考依據(jù)。