ERAS理念在胸腔鏡手術圍術期對患者術后疼痛及胃腸功能的影響

杜少杰，侯俊德，陳永學

(邯鄲市中心醫院麻醉科，河北 邯鄲 056001)

近年來，胸腔鏡手術以手術創傷小、術后疼痛較輕、恢復快、患者接受度高等優點得到了廣大胸外科醫師以及患者的認可，但相應的圍術期處理卻仍然延續著傳統開胸手術的處理方法[1]。隨著手術方式的改變，患者的圍術期病理生理學變化亦有所不同，常規圍術期處理方式是否仍是患者康復的最佳方案，值得深入研究。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是目前應用較為廣泛的圍術期處理方式。通過減輕圍術期患者的生理和心理的應激反應，使患者保持良好的心肺與肌肉功能，從而達到快速康復的目的[2]。目前，ERAS理念在胃腸手術的應用相對較多，其安全性和效果均已得到證實，而在胸外專業的應用報道相對較少[3]。本研究通過觀察比較ERAS理念和常規處理方式在胸腔鏡手術圍術期的應用情況，以期在ERAS理念指導下建立與胸腔鏡手術相適應的圍術期處理方法，并為ERAS理念在胸腔鏡手術的應用提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在邯鄲市中心醫院行胸腔鏡手術治療的80例患者，按照干預方式不同將其分為常規組和ERAS組，每組各40例。常規組中，男性23例，女性17例；年齡31～67歲，平均(49.4±5.9)歲；手術類型：胸膜手術8例，肺臟手術10例，食管手術5例，心血管手術17例。ERAS組中，男性21例，女性19例；年齡36～63歲，平均(50.2±5.9)歲；手術類型：胸膜手術6例，肺臟手術10例，食管手術6例，心血管手術18例。兩組性別、年齡、手術類型對比，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)患者知情，且簽署手術方案同意書；(2)ASA[4]麻醉分級≤Ⅱ級；(3)研究通過院倫理會批準。排除標準：(1)嚴重心肝腎功能異常者；(2)嚴重凝血功能障礙者；(3)既往有胸部手術史者；(4)存在嚴重胸部外傷者；(5)存在認知障礙者；(6)嚴重精神疾病患者。

1.2 方法

常規組給予常規干預，主要包括術前備皮、訪視、術后用藥指導、飲食指導等，干預時間為圍術期。ERAS組在常規組的基礎上給予ERAS理念干預，干預時間為圍術期。(1)術前準備及健康教育：向患者講解手術實施方案及注意事項，包括手術大概時間、術后康復時間等，讓其盡量保證充足的睡眠，相關醫務人員應多與患者溝通，解答其關于手術的疑惑，減輕其心理負擔，改善負性情緒，幫助其以最佳心理狀態接受手術；向患者講解ERAS理念，患者不需要徹夜禁食，在麻醉前6 h可進食少許固體食物，不需要進行灌腸等腸道準備，不留置尿管。(2)術中：對患者給予硬膜外麻醉及靜脈鎮痛，不進行氣管插管，盡量選擇局部麻醉，保留患者的自主呼吸，在術中以不抑制呼吸為原則，對患者硬膜外間斷注射鎮靜藥物維持麻醉效果；將手術室室溫調至24 ℃左右，用棉被保暖患者肩部及四肢裸露部位，術中所用輸液液體均放入恒溫箱中加溫后再進行輸液；術中輸液時，密切關注患者血壓，盡量將血壓控制在基礎值上下浮動20%內，對于控制不佳的患者可給予血管活性藥物維持血壓；在進行輸血時，應密切注意患者血壓，保持患者有效血容量，維持血液酸堿平衡，防止出現局部水腫。(3)術后：給予鎮痛泵鎮痛，盡量給予非甾體藥物鎮痛；在患者身體情況允許的情況下，盡量不放置引流管，對于術后需放置引流管的患者應視胸腔情況盡早拔除引流管，恢復膀胱排尿功能，減少生殖道感染；不需要等待術后胃腸排氣，在術后2 h后可進食少量糖鹽水，讓患者盡早下床活動，以促進胃腸功能的恢復。

1.3 觀察指標

(1)血乳酸水平：取患者5 mL股動脈血，采用美國YSI-1500型乳酸測定儀檢測患者術前及術后24 h血乳酸水平。(2)疼痛程度：比較兩組患者術后6、24、48 h視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評分[5]，在一張紙上畫一條10 cm的橫線。橫線的一端為0，代表無痛；另一端為10，表示劇痛。患者根據自我感覺在橫線上劃一記號表示疼痛程度，分數越大代表疼痛越嚴重。(3)比較兩組患者胃腸功能恢復時間(腸鳴音恢復時間)、術后住院時間。(4)比較兩組患者術后第1天及第3天 C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和皮質醇水平，采集所有患者3 mL外周靜脈血，分離血清，嚴格按照說明書采用免疫層析法測定血清CRP含量；采用德國羅氏皮質醇試劑盒檢測皮質醇水平。(5)比較兩組患者術后兩周內胸腔炎癥感染、胸膜粘連等并發癥發生率；采用電話隨訪的方式對患者再住院情況進行隨訪。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血乳酸水平比較

常規組術前血乳酸水平為(2.04±0.31)mmol/L，術后24 h為(1.81±0.25)mmol/L；ERAS組術前血乳酸水平為(1.95±0.23)mmol/L，術后24 h為(1.59±0.21)mmol/L；兩組術后24 h血乳酸水平均低于術前，且ERAS組低于常規組(P<0.01)。

2.2 兩組患者術后6、24、48 h的VAS評分比較

ERAS組術后24、48 h的VAS評分均低于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后6、24、48 h的VAS評分比較分)

2.3 兩組患者胃腸功能恢復時間、術后住院時間比較

ERAS組胃腸功能恢復時間、術后住院時間均短于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復時間、術后住院時間比較

2.4 兩組患者術后第1天、第3天血清CRP和皮質醇水平比較

兩組術后第3天血清CRP均低于術后1天，且ERAS組低于常規組(P<0.05)；ERAS組第1天、第3天皮質醇水平均低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后第1天、第3天血清CRP和皮質醇水平比較

2.5 兩組患者術后兩周內并發癥發生率及再住院率比較

ERAS組術后并發癥發生率低于常規組(P<0.05)，兩組再住院率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后兩周內并發癥發生率及再住院率比較[n(%)]

3 討論

ERAS理念是將維護患者圍手術期病理、生理的相對穩定作為出發點，最大限度地減輕患者應激反應和臟器功能障礙的一系列臨床技術和手段，可降低相關并發癥的發生，縮短患者完全康復所需的時間[6]。本研究將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，通過向患者講解手術實施方案及注意事項，減輕其對手術的疑惑程度。相關醫務人員應多與患者溝通，讓其盡量保證充足的睡眠，減輕其心理負擔，改善負性情緒，幫助其以最佳心理狀態接受手術。患者不需要徹夜禁食，在麻醉前6 h可進食少許固體食物，不需要進行灌腸等腸道準備，不留置尿管，從而可減輕患者痛苦。血乳酸是常用的術后預后指標，其水平與患者病情嚴重程度成正比[7-8]。本研究中，ERAS組術后24、48 h的VAS評分均低于常規組，術后24 h血乳酸水平均低于常規組(P<0.05)，說明將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，能緩解患者疼痛，減輕病情嚴重程度。蔣雨峰等[9]將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，證實了該處理方式能減輕患者術后疼痛感，與本研究結果相同。

應激反應是在機體受刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺系統對應激源作出的一種全身性的神經內分泌代謝反應，過度的應激反應常引起機體器官功能障礙、免疫力低下及分解代謝增加，導致并發癥發生率增加、術后康復期延長[10]。皮質醇是腎上腺在進行應激反應后產生的一種激素，可反映腎上腺的應激反應情況，其水平隨著應激反應的加重而升高[11]。在術中對患者給予硬膜外麻醉及靜脈鎮痛，不進行氣管插管，保留患者的自主呼吸；將手術室室溫調至24℃左右，用棉被保暖患者肩部及四肢裸露部位，術中所用輸液液體均放入恒溫箱中加溫后再進行輸液；術中輸液時將血壓控制在基礎值上下浮動20%內，在進行輸血時，密切注意患者血壓，保持患者有效血容量，維持血液酸堿平衡，從而可減輕患者應激反應。本研究中，ERAS組術后第3天血清CRP均低于常規組，第1天、第3天皮質醇水平低于常規組(P<0.05)，說明將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，能減輕應激反應，與本研究未進行氣管插管、保留患者自主呼吸、減少阿片類鎮痛藥物的使用有關。

由于醫療費用的快速上漲，歐美政府紛紛推出各種控費措施，減少住院天數、提高醫療質量成為改革的核心[12-13]。有研究[14-15]指出，將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，能減少醫療費用。本研究通過縮短住院時間，減少留置尿管的使用率，可減少醫療費用。術后不良反應的發生是影響手術療效的主要因素。本研究在術后對患者給予非甾體藥物鎮痛，可降低服用阿片類藥物而產生的不良反應發生率；術前不需要等待術后胃腸排氣，可縮短胃腸功能恢復時間；在患者身體情況允許的情況下，盡量不放置引流管，對于術后需放置引流管的患者應視胸腔情況盡早拔除引流管，從而可恢復膀胱排尿功能，減少生殖道感染，促進術后恢復，縮短住院時間[16-17]。本研究中，ERAS組胃腸功能恢復時間、住院時間、術后住院時間均短于常規組，術后并發癥發生率低于常規組(P<0.05)，說明將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，能縮短胃腸功能恢復時間及住院時間，降低術后并發癥發生率，與李雪丹等[18]研究結果相同。

綜上，將ERAS理念應用于胸腔鏡手術中，能減輕患者疼痛，改善胃腸功能，縮短住院時間，降低術后并發癥發生率。