常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用價值

葉大才，陳瀟，范顯文，梁明飛，莫輝，江小龍

(梧州市工人醫院普外科二區，廣西 梧州 543000)

腹腔鏡手術使多種疾病實現了微創治療，并逐漸成為膽囊良性疾病的標準術式[1]。傳統開腹膽囊切除術因創傷性較大，容易引發切口感染等并發癥，影響患者術后恢復，而在腹腔鏡下行膽囊切除術則可有效降低手術創傷[2-3]。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是將微創治療技術與美容技術相結合的一種全新治療方式，相比傳統腹腔鏡切除術，綜合療效更理想，且可滿足美觀要求，具有微創、安全及美觀的特性[3-4]。本研究旨在探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的應用價值，并與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比較，借以分析其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月梧州市工人醫院70例行腹腔鏡膽囊切除術治療的患者為研究對象，依據手術方式不同分對照組和觀察組，每組各35例。對照組中，男性20例，女性15例；年齡31～61歲，平均(45.25±6.68)歲；膽囊息肉8例，膽囊結石27例。觀察組中，男性21例，女性14例；年齡33～60歲，平均(44.18±6.07)歲；膽囊息肉6例，膽囊結石29例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2014年)》的診斷標準[5]；(2)自愿行腹腔鏡膽囊切除術；(3)符合腹腔鏡手術指南；(4)簽署知情同意書；(5)獲取醫院倫理委員會同意。排除標準：(1)存在腹部手術病史；(2)伴隨心肺疾患不能耐受氣腹；(3)伴隨急性炎性發作及其他嚴重合并癥；(4)存在膽囊萎縮。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 所有患者術前禁食禁水，氣管插管全麻；術前置入胃管胃腸減壓，頭高腳低體位，向左側傾斜15°。手術器械用日本奧林巴斯直徑10 mm 30°腹腔鏡。對照組患者行常規3孔法腹腔鏡膽囊切除術：在臍下緣作約1.0 cm切口置入10 mm Trocar作為觀察孔，上腹及右上腹作約1.0 cm及0.5 cm切口置入10 mm Trocar及5 mm Trocar作為操作孔。觀察組患者行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術：于肚臍上輪作約15 mm切口，置入10 mm Trocar及自制單孔通道裝置。常規操作按膽囊切除術規程進行。術后即時拔除胃管，常規心電監護6 h，肛門排氣后進食，對癥支持等治療。術后注意病人不適主訴的詢問、生命體征情況，傷口愈合情況、住院費用、各種手術并發癥的發生處理情況等指標的監測。

1.2.2 療效判定 有效為腹腔鏡完成完全膽囊切除術，無中轉開腹、無副損傷、無大出血等嚴重并發癥；無效為腹腔鏡不能完成完全膽囊切除術，需要中轉開腹，或者出現副損傷、大出血等嚴重并發癥。

1.3 觀察指標

(1)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、首次下床時間、總切口長度及愈合效果、住院時間、治療費用。(2)疼痛情況：術后1 d及2 d采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評估患者不同狀態下疼痛評分[5]，總分0～10分；0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛。(3)應激因子及炎癥因子水平：術前與術后24 h采集患者靜脈血4 mL，離心分離取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清應激因子皮質醇(cortisol，COR)與促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)及炎癥因子超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素-6水平(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒分別購于上海科順生物科技有限公司、上海聯祖生物科技有限公司、江萊生物有限公司，操作嚴格按說明書進行。(4)術后并發癥發生率：包括滲血、切口感染等。(5)滿意度及傷口愈合情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者治療總有效率、術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術時間長于對照組(P<0.05)，平均首次下床時間、治療費用及總切口長度小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比結果

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

術后1 d和2 d，觀察組患者術后1 d和2 d靜息及活動時VAS評分小于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛情況比較分)

2.3 兩組患者應激因子水平比較

術前，兩組患者COR、ACTH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組兩組患者COR、ACTH水平均高于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應激因子水平比較

2.4 兩組患者炎癥因子比較

術前，兩組患者Hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組兩組患者Hs-CRP、IL-6水平均高于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后出現切口輕度滲血1例，經過局部壓迫止血成功；對照組患者術后患發生切口輕度感染2例，經過換藥好轉。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組患者滿意度及傷口愈合情況比較

觀察組患者滿意度大于對照組(P<0.05)；觀察組患者Ι期愈合率高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度及傷口愈合情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術自應用于臨床，操作技術不斷提升，在外科疾病治療中的應用日漸成熟[6-8]，手術方式由傳統的三孔腹腔鏡切除術發展為經臍單孔腹腔鏡切除術，后者具有的微創、美觀的優勢，使其成為目前已成為膽囊切除術首選術式[9-10]。

本研究結果顯示，兩組患者治療總有效率、術中出血量、住院時間均無明顯差異(P>0.05)；觀察組患者手術時間長于對照組(P<0.05)；平均首次下床時間、治療費用及總切口長度小于對照組(P<0.05)。原因在于兩種腹腔鏡手術均有創傷性較小的優勢，而經臍單孔術式相對復雜，對臨床醫生的操作要求較高，所用手術時間較長；但其切口少而且短，創傷性減小，患者恢復較快[11-12]。術后，觀察組患者靜息及活動時VAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明經臍單孔術式治療患者術后疼痛程度較輕，可能與該術式創傷性小有關。

本研究發現，觀察組患者手術后出現切口輕度滲血1例；對照組患者術后發生切口輕度感染2例，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術不會增加術后并發癥發生風險，兩種手術方式均有較高安全性。手術創傷會造成機體代謝與功能改變，引發內分泌系統與免疫系統異常，激活中性粒細胞與血管內皮細胞，導致中性粒細胞與血管內皮細胞釋放多種炎性因子[13-14]。本研究中，兩組患者術后應激因子COR、ACTH及炎癥因子Hs-CRP、IL-6均升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明經臍單孔術式手術后患者的應激反應及炎癥反應較輕，原因是該術式創傷性較小，這對患者術后傷口愈合及恢復有積極意義。此外，兩組患者治療效果雖然無明顯差異(P>0.05)，但觀察組患者Ι期愈合率較高，滿意度較好，原因與經臍單孔術式創傷小，術后應激及炎癥反應輕，臍孔褶皺可隱藏手術瘢痕，對外觀影響相對較小等有關。

常規器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術屬于經自然腔道內鏡手術的術式，融合了微創與美觀實現腹壁無瘢痕顯露手術[15-16]。但對于操作者的要求較高，難度較大，術前應做好充分評估。操作中手術視野與顯露范圍受限，且手術時間相對較長，需要操作者憑借熟練的器械操作技能方能完成手術。在手術中需遵循先易后難的操作原則，大范圍展開膽囊三角，應用直角鉗后三角入路，有助于快速明確膽囊管及膽囊動脈。

綜上，常規器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術較傳統腹腔鏡膽囊切除術治療效果好，疼痛及炎癥反應輕，值得臨床推廣。