角膜塑形鏡離焦環偏心對近視發展的影響

郭麗，陳小虎

(綿陽市中心醫院，綿陽 四川 621000)

近視是全球范圍內的一種常見病，在我國學生群體中發病率高，并呈低齡化趨勢。隨著《兒童青少年近視防控適宜技術指南》的發布，我國近視防控已進入國家干預、政府主導、全民參與狀態。角膜塑形術是目前近視防控常用手段，鏡片逆幾何形態的設計使配戴者過夜配戴后，中央角膜變平坦，旁中心角膜變陡峭形成離焦環，從而達到矯正近視的目的[1]。由于屈光度及角膜形態的差異，大部分配戴者形成的離焦環中心并不在瞳孔中心，而是存在一定的偏移。目前，離焦環偏心對眼軸影響的研究僅涉及偏心量，而未有偏心方向對眼軸影響的報道。本研究旨在從偏心量和偏心方向兩個維度探討離焦環偏心對近視發展的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年1月在綿陽市中心醫院242例驗配角膜塑形鏡的近視患者的426眼為研究對象，其中男性118例(共205眼)，女性124例(共221眼)；戴鏡前年齡7～17歲，平均(11.4±2.3)歲；球鏡度-0.75～-6.00 D，平均(-3.25±1.48)D；眼軸長度22.82～27.37 mm平均(24.99±0.87)mm。納入標準：中低度近視(球鏡度≤-6.00 D)，散光≤-1.5 D；戴鏡后無重影，裸眼視力≥1.0；戴鏡時間>1年，從開始戴鏡到數據收集期間內沒有更換過鏡片。排出標準：除屈光不正外雙眼無其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 角膜塑形鏡參數 鏡片為亨泰夜戴型角膜塑形鏡，直徑10.2～11.00 mm，內表面為逆幾何形四弧設計。

1.2.3 眼軸及其變化量 采用IOL master500(德國Zeiss公司)進行眼軸測量。為確保時間變量相同，選擇被檢者戴鏡后1年左右(12～13個月)與初次戴鏡時眼軸長度差，除以戴鏡天數得到平均變化量，并以此擬合1年時間眼軸增量。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 不同偏心組相關參數比較

不同偏心組戴鏡1年后眼軸增長比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且正位組及輕度偏心組眼軸增長大于中度偏心組及重度偏心組(P<0.05)。見表1。

表1 不同偏心組相關參數比較

2.2 偏心量與眼軸增長的關系

戴鏡1年后，近視患者平均眼軸增長(0.16±0.20)mm，偏心量(0.71±0.42)mm；相關性分析顯示，離焦環總偏心量與眼軸增長呈負相關(r=-0.16，P=0.002)；對總偏心量與眼軸變化值作回歸分析，線性方程為Y=0.21-0.07X(F=12.5，P<0.001)，隨著離焦環偏心量增大，眼軸增長減小。根據戴鏡前球鏡度大小分為低度近視組(-0.75～-2.75 D，n=187)和中度近視組(-3.00～-6.00 D，n=171)。低度近視組戴鏡1年后眼軸增長(0.20±0.17)mm，偏心量(0.73±0.39)mm，相關性分析顯示，偏心量與眼軸增長呈負相關(r=-0.15，P=0.039)；中度近視組戴鏡1年后眼軸增長(0.11±0.19)mm，偏心量(0.68±0.44)mm，相關性分析顯示，偏心量與眼軸增長呈負相關(r=-0.21，P=0.005)；對低中度近視組偏心量與眼軸變化值作回歸分析，線性方程分別為Y=0.25-0.06X(F=5.55，P=0.019)，Y=0.17-0.09X(F=10.46，P=0.01)，隨著離焦環偏心量增大，低度近視組和中度近視組眼軸增長均減小。見圖2及圖3。

2.3 偏心方向與眼軸增長的關系

取離焦環偏心方向與X軸所成夾角的銳角，戴鏡1年后近視患者平均水平夾角(32.26±28.76)°，眼軸增長(0.16±0.20)mm，相關性分析顯示，水平夾角與眼軸增長呈負相關(r=-0.16，P=0.002)。對偏移方向的水平夾角與眼軸增長作回歸分析，線性方程為Y=0.19-0.001X(F=6.058，P=0.031)，離焦環水平夾角越大，眼軸增長越小，即離焦環向垂直方向偏移近視控制效果更好。見圖4。

3 討論

角膜塑形鏡過夜配戴后鏡片發生偏心是一種常見現象，李曉檸等[3]報道，鏡片偏心程度隨時間延長而輕度增加，6個月后趨于穩定。本研究分析戴鏡1年左右角膜地形圖，結果顯示，鏡片偏心以顳下方為主。鏡片發生偏心后，治療區偏離瞳孔中心，離焦環相對瞳孔中心的對稱性也發生改變，雖然中央光學區角膜上皮變薄和中周區基質增厚相關聯，但中周區厚度的變化并不均勻，導致治療區中心和離焦環中心相對瞳孔中心的偏移并不完全相同。本研究選擇離焦環偏心探討偏心與近視發展的關系，離焦環與周邊屈光度的變化相關，大量動物實驗與臨床實驗證明改善周邊遠視離焦可以抑制近視發展[4]，相比治療區的偏心，離焦環偏心與近視發展的關系更為密切。

本研究中不同偏心組眼軸增長存在差異，中度偏心組、重度偏心組眼軸增長相比正位組、輕度偏心組減小；偏心量與眼軸增長的相關分析中，總偏心量、不同屈光組偏心量均與眼軸增長呈負相關，鏡片偏心后眼軸增長減緩。鏡片偏心改變了反轉弧與角膜的相對位置，相比正位，偏心后不同區域反轉弧與角膜之間弧形腔隙形成的負壓會有差異：負壓小的區域吸納角膜組織較少，角膜曲率增大少；負壓大的區域吸納更多的角膜組織，角膜曲率增大更明顯，從而造成了離焦環分布不均，角膜屈光力振幅增大。Zhong等[5]研究發現，等效屈光度無差異的受試者，在配戴角膜塑形鏡治療后，沿特定軸向上角膜屈光力振幅較大的受試者眼軸增長較慢。鏡片偏心導致的角膜屈光力振幅增大在抑制眼軸增長中起主要作用。

離焦環偏心方向也對眼軸增長產生影響。本研究顯示，偏心方向的水平夾角與眼軸增量呈負相關，離焦弧向垂直方向偏移近視控制效果更好。當鏡片偏向一側時，對側鏡片反轉弧區與角膜之間形成的弧形腔隙負壓增大，形成更陡的離焦弧，增大了的周邊屈光力。離焦環在不同方向上偏移的影響，除了產生不同的周邊屈光力，也與視網膜自身形態有關。Verkicharla等[6]使用雙變量相關系數探討了周邊屈光度與周邊眼軸之間的關系，水平方向比垂直方向周邊相對屈光度更偏遠視，并且周邊相對眼軸長度更短。Mutti等[7]報道隨著視場角的增大，相對周邊屈光度在水平子午線中變得更遠視，而在垂直子午線中變得更近視，眼軸的變化與屈光度變化一致。周邊視網膜的不對稱性主要表現為垂直方向較水平方向平坦，視網膜平坦的區域眼軸較長，相對來說偏近視。配戴角膜塑形鏡后周邊屈光度發生改變，表現為25°以外區域周邊屈光度顯著的近視性漂移，漂移量與中央屈光度變化密切相關，周邊屈光度在水平和垂直方向上的變化一致。配戴角膜塑形鏡后，同樣的近視性漂移，垂直方向比水平方向周邊屈光度偏近視，形成了更大的近視離焦，可能是眼軸增長減緩的原因。

周邊屈光度對近視的影響目前還存在一些爭議。有報道周邊屈光度相對遠視不能預測近視的發展，近視眼周邊屈光度相對遠視是近視發展的結果，而不是近視發展的原因。但也有報道周邊屈光度的改變與近視的發展存在一定相關性，Kim等[8]報道鼻側30°相對周邊屈光度的變化與眼軸增量相關。Lee等[9]在大樣本多元回歸分析中發現，眼軸增長速度與治療后相對周邊屈光度顯著相關。本研究中，離焦環偏心量增大，周邊屈光力振幅增大，部分視網膜區域近視離焦量增大；不同偏心方向，沿著能形成更大近視離焦的方向偏移，眼軸增長更少。偏心量和偏心方向抑制眼軸增長的作用方式可能相同，都導致部分區域近視離焦量的增大。雖然周邊屈光度初始狀態并不影響近視的發展，但增大部分區域近視離焦量能抑制眼軸增長，這其中可能涉及閾值-劑量關系：當近視離焦量增大到一定程度，達到某個閾值，可能就會抑制中央眼軸的生長。但視網膜不同區域閾值是否相同，局部達到閾值后如何對整個視網膜產生影響還需要進一步研究。

鏡片偏心一定程度上抑制了眼軸的增長，但同時會對視覺質量產生影響。林思思等[10]報道角膜塑形鏡偏心會導致角膜高階像差增加，但總高階像差影響不大，主要是慧差增加。Hiraoka等對角膜塑形鏡高階像差、對比敏感度、視覺質量等一系列問題進行了研究[11-12]，高階像差增加、對比敏感度下降主要與鏡片矯正度數有關，而光學治療區偏心主要影響的是慧差。Stillitano等[13]報道角膜塑形鏡會引起早期對比敏感度下降，但后期會恢復到戴鏡前水平。綜合來看，中低度近視中角膜塑形鏡偏心對視覺質量影響很小，幾乎不影響近視矯正，并且對眼軸增長有一定抑制作用。