經(jīng)跗骨竇小切口不同內(nèi)固定材料對跟骨骨折患者跟骨高度及血清IL-6、CRP水平的影響

萬德余，孟紅亞，張偉，王辭山，宋財

(亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800)

跟骨骨折中，約98.0%為閉合性骨折[1]，受跟骨部位解剖結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)特性影響，保守治療難以取得良好療效；而切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，有助于減輕疼痛，促進(jìn)跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)[2-3]。既往臨床多采用外側(cè)L形入路，雖能完整顯露距下關(guān)節(jié)面，直視條件下準(zhǔn)確復(fù)位距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)[4]，但術(shù)中廣泛剝離軟組織，折疊三角形皮瓣，可進(jìn)一步減弱血供，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。為確保手術(shù)安全的同時改善治療效果，近年來，微創(chuàng)切口成為一種趨勢。相關(guān)研究[6]顯示，經(jīng)跗骨竇小切口入路有助于減輕手術(shù)操作所致創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后早期行走功能恢復(fù)，已逐漸成為顯露距下關(guān)節(jié)面的最常用微創(chuàng)切口之一，而全螺紋及半螺紋空心釘、微型鎖定鋼板、螺釘?shù)染瞧渲饕獌?nèi)固定材料，但關(guān)于選用何種內(nèi)固定材料臨床仍存在一定爭議。本研究旨在探討經(jīng)跗骨竇小切口不同內(nèi)固定材料對跟骨骨折患者跟骨高度及血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年3月亳州市人民醫(yī)院收治的80例跟骨骨折患者為研究對象，依據(jù)治療方案不同分為A組和B組，每組各40例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查證實為新鮮跟骨骨折；(2)均為閉合性單側(cè)骨折；(3)符合麻醉、手術(shù)適應(yīng)證；(4)隨訪時間超過12個月，有完整隨訪資料與影像學(xué)資料等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有小腿、足跟部手術(shù)史者；(2)糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等所致病理性骨折疾病者；(3)陳舊性骨折者；(4)處于妊娠期、產(chǎn)褥期或哺乳期等特殊時期者；(5)精神行為異常者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均接受患肢抬高、冰敷、消腫藥物等對癥處理，消腫后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。同時，行健側(cè)臥位，氣管插管全麻，使用氣囊止血帶，壓力控制在400 mmHg，并均在外踝尖下(約1.0 cm處)橫向切開4.0～6.0 cm，部分切開腓骨長短肌腱鞘。首先清除血腫及受損組織，跟骨外側(cè)壁、距下后關(guān)節(jié)面等均充分暴露。患者膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈，并取1～2枚斯氏針橫向打入跟骨結(jié)節(jié)部位，用于輔助牽引。切開部分后側(cè)關(guān)節(jié)囊、跟距韌帶，暴露跟骨外側(cè)壁，行距下關(guān)節(jié)面探查，明確骨折塊位置、骨折線走形情況。跟骨內(nèi)翻者，撥撬并恢復(fù)塌陷距下關(guān)節(jié)面骨塊；骨缺損>2.0 cm2者，則于關(guān)節(jié)面下放置人工骨或自體骨行輔助支持作用，獲取良好初始穩(wěn)定效果。跟骨高度、Bohler角、Gissane角恢復(fù)后，對內(nèi)外側(cè)壁大力擠壓，保護(hù)載距突，修復(fù)跟骨對線關(guān)系，復(fù)位骨折塊(跟骨外側(cè)壁)。A組予以經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定：取2枚克氏針從跟骨結(jié)節(jié)部分別向骰骨與距骨遠(yuǎn)端打入，另取1枚克氏針從根骨外側(cè)壁穿過跟骨丘部向載具突骨折塊打入，維持復(fù)位。同時根據(jù)三點(diǎn)固定原理，跟腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)向跟骨軸線擰入空心螺釘1枚(直徑6.5 mm)，載距突骨折塊行遠(yuǎn)端固定，并在跟腱止點(diǎn)外側(cè)擰入另1枚空心螺釘(直徑為6.5 mm)，大致平行固定于骨小梁(跟骨前部)致密處。距下關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重，且固定效果欠佳者加用1～2枚空心釘(直徑為3.5或4.5 mm)，側(cè)向固定距下關(guān)節(jié)面骨塊于載距突上，或于跟骨結(jié)節(jié)部位下方斜向上打入下骨(距下關(guān)節(jié))致密處。骨折端無需加壓時，可更改為松質(zhì)骨螺釘固定。生理鹽水反復(fù)沖洗后，依次縫合切口，置入皮片引流。B組予以經(jīng)跗骨竇小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定：使用微型鎖定鋼板，以克氏針臨時固定，C型臂X線透視機(jī)確認(rèn)鋼板位置，位置滿意后，打入螺釘，注意螺釘切勿貼近距下關(guān)節(jié)面，距離應(yīng)控制在15.0 mm。通過排釘技術(shù)保證距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，將克氏針取出。單獨(dú)應(yīng)用螺釘對鋼板無法有效固定的骨折塊進(jìn)行固定。生理鹽水反復(fù)沖洗后，依次縫合切口，置入皮片引流。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者抬高患者，角度約30°，常規(guī)傷口換藥，注意足部腫脹情況，監(jiān)測切口愈合情況，切口皮片于24 h內(nèi)拔出。于術(shù)后2 d協(xié)助患者進(jìn)行足踝功能訓(xùn)練，包括漸進(jìn)型主動與被動足踝功能鍛煉，于術(shù)后14 d觀察切口愈合情況，愈合良好可拆除縫線，漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練于術(shù)后6～10周開始逐步進(jìn)行，術(shù)后12～16周實現(xiàn)完全負(fù)重。術(shù)后無需應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，對于發(fā)熱>38 ℃，切口紅腫、滲出物較多者，行切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，全身或局部應(yīng)用敏感抗菌藥物。術(shù)后均需拍攝包括術(shù)后2 d及1、3、6、12個月跟骨側(cè)、軸位X線片。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間及住院時間。(2)手術(shù)優(yōu)良率：末次隨訪時采用Marland足部功能評分(maryland foot score，MFS評分)[7]評估，總分100分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/×100%。(3)跟骨寬度及高度：術(shù)前、術(shù)后2 d、末次(12個月)隨訪采用雙源64排螺旋CT掃描測量。(4)Bohler及Gissane角：術(shù)前、術(shù)后2 d、末次隨訪通過X線片檢測。Bohler角指跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)、前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)之間的夾角；Gissane角指跟骨前后關(guān)節(jié)面之間夾角。(5)血清IL-6、CRP水平：術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h取空腹4 mL肘靜脈血，常規(guī)離心取上清液，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒購于杭州昊鑫生物科技股份有限公司；免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購于基蛋生物科技股份有限公司；操作均按試劑盒說明書進(jìn)行。(6)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后12個月隨訪切口感染、切口延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組手術(shù)時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3 兩組患者跟骨寬度及高度比較

術(shù)前，兩組跟骨寬度及高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者2 d、術(shù)后6個月跟骨寬度及高度均較術(shù)前改善(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者跟骨寬度及高度比較

2.4 兩組患者Bohler及Gissane角比較

術(shù)前，兩組患者Bohler及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后2 d、術(shù)后6個月Bohler及Gissane角較術(shù)前升高(P<0.05)，但組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者Bohler及Gissane角比較

2.5 兩組患者血清IL-6及CRP水平比較

術(shù)前，兩組血清IL-6及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者血清IL-6及CRP水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.05)；術(shù)后72 h，兩組患者血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前及術(shù)后24 h下降(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者血清IL-6及CRP水平比較

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后12個月隨訪并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

生物力學(xué)研究[8-9]顯示，保證足踝功能，減少距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的重要因素是術(shù)中即達(dá)到解剖復(fù)位。而跗骨竇入路作為切開復(fù)位內(nèi)固定新型入路方式，可直接延長后復(fù)位骰骨關(guān)節(jié)，同時可直視條件復(fù)位外側(cè)骨折塊及后關(guān)節(jié)面，相較單純撬拔，復(fù)位效果及維持關(guān)節(jié)面效果更優(yōu)[10-12]。但相關(guān)報道[13]顯示，不同內(nèi)固定材料對經(jīng)跗骨竇入路切開復(fù)位內(nèi)固定效果會產(chǎn)生一定影響。因此，選取合適內(nèi)固定材料是臨床亟需解決難題。

李偉康等[14]研究顯示，與微型鎖定鋼板內(nèi)固定比較，經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定手術(shù)時間更短。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定手術(shù)時間短于經(jīng)跗骨竇小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固(P<0.05)，可能與前者可將手術(shù)切口最小化，減少骨面剝離范圍及組織損傷，降低術(shù)中出血量有關(guān)。同時，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘及微型鎖定鋼板內(nèi)固定在改善跟骨骨折患者跟骨寬度、高度、Bohler角、Gissane角、保證手術(shù)效果方面效果相當(dāng)，機(jī)制可能在于：(1)空心釘具有良好加壓與抗曲折性能，可加壓固定骨折線，加快骨折斷端愈合，減少克氏針移位、折斷等風(fēng)險，同時其還能減少跟骨外側(cè)骨膜破壞，有效保護(hù)跟骨外側(cè)皮質(zhì)血運(yùn)，且橫向固定空心釘利于加快術(shù)后關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，矯正Bohler角、Gissane角至正常范圍[15-16]；(2)微型鎖定鋼板具有良好角穩(wěn)定性，可提供較大承載力及抗形變作用，與骨塊一體化可分散跟骨應(yīng)力，發(fā)揮有效支持作用，同時排釘技術(shù)可維持骨塊穩(wěn)固性，減少跟骨高度丟失與關(guān)節(jié)面塌陷，避免鋼板下骨血液供應(yīng)損傷[17]。

另有文獻(xiàn)[18]指出，骨折及手術(shù)創(chuàng)傷均會引發(fā)患者體內(nèi)炎癥因子水平發(fā)生改變。其中機(jī)體內(nèi)CRP表達(dá)過度升高，會持續(xù)刺激機(jī)體炎癥，導(dǎo)致血漿中脂質(zhì)依附在血管壁上，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險[19-20]；IL-6可刺激中性粒細(xì)胞，刺激炎癥介質(zhì)表達(dá)，反映機(jī)體炎癥感染程度[21-22]。本研究表明，術(shù)后24 h兩組患者血清IL-6、CRP水平較術(shù)前升高(P<0.05)，表明術(shù)后24 h兩種固定術(shù)均會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)炎性因子水平升高，但術(shù)后24 h，A組血清IL-6、CRP水平低于B組(P<0.05)，提示經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕，可能歸因于空心釘更能減少骨膜剝離，緩解軟組織創(chuàng)傷，降低對局部血運(yùn)的干擾，減少術(shù)中出血量，提高跟骨軸向穩(wěn)定性，減少鋼板對腓側(cè)肌腱的刺激、周圍軟組織血管的破壞及與距下關(guān)節(jié)面之間的撞擊。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定有較好的安全性(P>0.05)。

另外，本研究認(rèn)為，在經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定手術(shù)實施過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)跗骨竇切口暴露范圍小，操作較為困難，對術(shù)者要求較高，故術(shù)前需充分了解跟骨解剖及骨折移位狀況，同時術(shù)前還應(yīng)明確患者適應(yīng)證，以選擇最合適內(nèi)固定材料，獲取最佳療效；(2)密切關(guān)注外側(cè)壁擠壓時深度與力度，以防增加外側(cè)壁畸形發(fā)生風(fēng)險，引發(fā)腓骨肌腱卡壓，影響患者生活質(zhì)量；(3)術(shù)野暴露時，應(yīng)用尖刀片銳性剝離，避免跟骨外側(cè)動脈損傷，盡量少用電刀，以防皮瓣牽拉，影響皮瓣血供。

綜上，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定、經(jīng)跗骨竇小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定均能矯正跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角，恢復(fù)跟骨寬度、高度，保證手術(shù)療效，且住院時間短、并發(fā)癥少，但前者更能縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)。