超聲引導下SAPB及ESPB麻醉聯合術后PCIA在乳腺癌改良根治術圍術期的應用研究

王平，王培培，郭長春，趙志斌，欒恒飛

(連云港市第一人民醫院麻醉科，江蘇 連云港 222000)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發病率較高，致病因素復雜，可能與飲食、環境等有關[1]。目前，治療乳腺癌的方法較多，其中外科手術是治療的重要措施。乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的常用術式，能徹底清除病灶，并對淋巴結進行清掃，但手術創傷大，切口疼痛程度較為劇烈，不利于術后恢復[2]。以往改良乳房根治術圍手術期鎮痛主要采用患者控制的靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，能有效緩解疼痛，但大量阿片類藥物容易產生各種不良反應[3]。近年來，超聲引導下麻醉被廣泛用于臨床中，與傳統麻醉鎮痛相比，具有定位準確、起效快等優點[4]。超聲引導下鋸肌前平面阻滯(anterior plane block of serratus muscle，SAPB)和豎脊平面阻滯(vertical spinal plane block，ESPB)是兩種新的區域阻滯技術，其中SAPB屬于肌筋膜間阻滯，具有操作簡單靈活等優點；ESPB是一種新型軀干區域神經阻滯技術，主要是通過局麻藥可直接進入胸副間隙[5-6]。本研究旨在探討超聲引導下SAPB、ESPB聯合PCIA在乳腺癌改良根治術圍術期的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月到2020年12月連云港市第一人民醫院150例行乳腺癌改良根治術的患者為研究對象，根據麻醉方法不同分為SAPB組、ESPB組和對照組，每組各50例。SAPB組中，年齡33～67歲，平均(52.53±5.23)歲；TNM分期：I期15例、II期35例。ESPB組中，年齡34～68歲，平均(52.56±5.28)歲；TNM分期：I期16例，II期34例。對照組中，34～70歲，平均(52.61±5.32)歲；TNM分期：I期19例，II期31例。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)符合早期乳腺癌的診斷標準[7]；(2)有手術指征；(3)患者知情同意。排除標準：(1)嚴重臟器疾病患者；(2)凝血機制異常患者；(3)溝通障礙者；(4)深度昏迷，意識模糊者；(5)復發性乳腺癌；(6)外院行放化療、分子生物治療等特殊治療；(7)不配合治療、放棄治療、轉院或隨訪期間失訪者。

1.2 方法

所有患者術前禁食監測生命體征，在靜脈全身麻醉下，SAPB組患者超聲引導下行SAPB阻滯麻醉：將針插入第五肋骨與腋中線交點，超聲確定針位后注射0.375%羅哌卡因20 mL；ESPB組行ESPB阻滯麻醉：患者置于正常側臥位，超聲引導下穿刺T5胸椎棘突旁3 cm，確認針頭位置后注入20 mL 0.375%羅哌卡因；對照組患者不進行阻滯麻醉。術后患者均給予PCIA：舒芬太尼100 μg，鹽酸帕洛諾司瓊0.5 mg ，生理鹽 88 mL。

1.3 觀察指標

(1)術后2、4、8、12、24及48 h時靜息與咳嗽時視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS評分)及Ramsay鎮靜評分；(2)丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數及PCIA舒芬太尼用量；(3)術后康復情況：包括進食時間、首次肛門排氣時間、下床時間及術后住院時間；(4)不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組患者術后VAS評分比較

術后2、4及8 h，三組患者VAS評分均隨著時間的推移而升高，且SAPB組及ESPB組低于對照組(P<0.05)；術后12、24及48 h，三組患者VAS評分均隨著時間的推移而降低，且SAPB組及ESPB組均低于對照組(P<0.05)。SAPB組與ESPB組之間比較，除術后2 h靜息VAS評分差異有統計學意義外(P<0.05)，其余均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者VAS評分比較分)

續表1

2.2 三組患者術后Ramsay鎮靜評分比較

SAPB組、ESPB組及對照組術后Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術后不同時間點鎮靜Ramsay評分比較分)

2.3 三組患者圍術期麻醉藥、鎮痛用量及PCIA按壓次數比較

SAPB組及ESPB組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數及PCIA舒芬太尼用量低于對照組(P<0.05)；SAPB組與ESPB組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者圍術期麻醉藥及鎮痛用量比較

2.4 三組患者術后康復情況比較

SAPB組術后進食時間長于ESPB組(P<0.05)；SAPB組、ESPB組首次肛門排氣時間、下床時間及術后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術后康復情況比較

2.5 三組患者不良反應發生情況比較

三組患者嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；SAPB組、ESPB組皮膚瘙癢、惡心發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌改良根治術是乳腺癌常見術式之一，手術創傷大，手術區域涉及的神經廣泛，易引發圍術期強烈的應激反應，疼痛劇烈，其中約24%的患者疼痛接近中度至重度，近一半的患者術后出現慢性疼痛，嚴重影響患者的康復[8]。手術后的疼痛會削弱機體的免疫功能，增加并發癥的發生率，所以有效快速的術后鎮痛是關鍵。PCIA是乳腺癌術后常用的鎮痛方式，具有一定的鎮痛效果，但近年來有報道[9]稱，PCIA主要是采取阿片類藥物實施鎮痛，會增加頭暈、呼吸抑制等不良反應。

超聲引導下行區域神經阻滯在操作時能準確定位，觀察藥物擴散情況，避免穿刺造成神經損傷[10]。SAPB是近年來出現的一種新型的神經阻滯方法，主要是在前鋸與背闊肌之間的間隙內注射局麻藥，可通過前鋸肌阻滯肋間神經外側皮支，從解剖學角度來看，阻滯前鋸肌平面阻滯屬于肌筋膜間阻滯，擴散范圍較廣[11-12]。ESPB是將局麻藥借助超聲引導注射到T5橫突上阻滯背側支和腹側支神經，依靠局部麻醉劑的被動擴散靶向于平面內[13-14]。本研究結果顯示，術后2、4及術后8 h時患者疼痛評分升高(P<0.05)，且SAPB組、ESPB組低于對照組(P<0.05)；術后12、24及48 h患者VAS評分降低(P<0.05)，且SAPB組、ESPB組低于對照組(P<0.05)，同時術后患者Ramsay鎮靜評分均無明顯差異，表明SAPB及ESPB聯合PCIA均有良好的鎮痛作用，與紀久雨等[15]研究結論一致，原因可能是因為超聲引導下SAPB的定位精確。阻斷肋間神經外側支，即胸神經、胸長神經、胸背神經，有效阻斷切口部位疼痛傳導，達到有效地鎮痛效果；而ESPB是麻藥擴散入胸椎旁間隙阻滯脊神經背側支、腹側支及交通支，也能迅速達到鎮痛效果。

本研究發現，SAPB、ESPB組術中麻醉藥用量、PCIA按壓次數及PCIA舒芬太尼用量均低于對照組(P<0.05)，提示SAPB、ESPB能減少術中和術后麻醉藥及鎮痛藥的用量，達到良好的鎮痛效果。SAPB組、ESPB組胃腸恢復時間及術后住院時間均低于對照組(P<0.05)，提示SAPB、ESPB這兩種鎮痛手段都能通過減輕疼痛，減少圍術期藥物用量，促進術后早期康復，原因可能是SAPB是對前鋸肌周圍的肋間神經產生阻滯作用，從而產生有效鎮痛的作用，減少了術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量；ESPB能清晰觀察穿刺針在肌肉各層的動態進針圖像，而豎脊肌平面遠離脊神經軸和胸膜，使損傷最小化，疼痛減輕。同時，三組患者均未發生嚴重不良反應，但SAPB組、ESPB組皮膚瘙癢、惡心發生率均低于對照組(P<0.05)，說明SAPB及ESPB聯合術后PCIA在乳腺癌改良根治術中均具有較好的安全性。

綜上所述，超聲引導下SAPB、ESPB聯合術后PCIA在乳腺癌改良根治術的應用效果均較好，可有效預防術后疼痛及并發癥的發生，值得推廣應用。