原發(fā)性IgA腎病合并高尿酸血癥的臨床病理特點及與不良腎臟結局的相關分析

詹元英，梁輯，鄭穎來

(海口市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 海口 571100)

原發(fā)性IgA腎病占我國原發(fā)性腎小球疾病的30%～45%，由IgA為主的免疫復合物沉積于腎小球系膜區(qū)所致，其中30%～40%患者在確診10～20年內(nèi)進展為慢性腎衰竭期[1-2]。高尿酸血癥是原發(fā)性IgA腎病的常見合并癥，與血尿酸水平正常的患者相比，合并高尿酸血癥患者的臨床及病理特點可能存在一定差異。同時，臨床研究發(fā)現(xiàn)，控制尿酸水平治療有助于保護腎功能，減輕病理損傷。有報道[3-4]指出，血尿酸水平與原發(fā)性IgA腎病疾病進展有著密切聯(lián)系，高尿酸血癥與患者不良腎臟結局的關系也因此成為研究熱點。本研究旨在探討原發(fā)性IgA腎病合并高尿酸血癥的臨床病理特點，分析其與不良腎臟結局的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年9月海口市第三人民醫(yī)院診治的110例原發(fā)性IgA腎病患者為研究對象，根據(jù)血尿酸(SUA)水平不同分為研究組(合并高尿酸血癥，n=42)和對照組(SUA水平正常，n=68)。入選標準：(1)入院時經(jīng)腎活檢病理確診，且估算腎小球濾過率(eGFR)>15 mL·min-1·(1.73 m2)-1；(2)臨床及腎臟病理資料完整；(3)獲得隨訪≥12個月。排除標準：(1)相關資料欠缺；(2)繼發(fā)性IgA腎病，或合并其他類型腎小球疾病；(3)合并嚴重感染、創(chuàng)傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 (1)臨床資料：包括患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血尿陽性(+)、eGFR、尿素氮、24 h尿蛋白、高血壓、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。(2)腎臟病理資料：均由資深腎內(nèi)科醫(yī)師在B超引導下完成穿刺活檢術，腎臟病理標本按照牛津病理分型標準[5]描述：系膜細胞增生(M1>0.5分，M0≤0.5分)；節(jié)段性腎小球硬化 (S1有，S0無)；毛細血管內(nèi)增生(E1有，E0無)；腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化比例(T0≤25%、T1 26%～50%、T2>50%)。

1.2.2 高尿酸血癥診斷標準及不良腎臟結局的判定 高尿酸血癥診斷標準：男性SUA>420 μmol/L，女性SUA>360 μmol/L。以腎臟穿刺活檢術當天為隨訪起點，1次/ 3個月門診隨訪，隨訪時間≥12個月。若Scr較基線值倍增，或eGFR較基線值下降≥50%，或進展至終末期腎臟病(ESRD)，判定為不良腎臟結局。

1.3 觀察指標

(1)患者臨床資料；(2)患者腎臟病理特征；(3)患者病理特征與不良腎臟結局的相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、BMI、血尿(+)、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組男性占比、高血壓發(fā)病率、尿素氮、24 h尿蛋白、Scr、Cys-C、TG水平高于對照組(P<0.05)，eGFR低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者腎臟病理特征比較

兩組患者系膜細胞增生、節(jié)段性腎小球硬化及毛細血管內(nèi)增生比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化的病變程度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎臟病理特征比較[n(%)]

2.3 患者病理特征與不良腎臟結局的相關性

兩組患者隨訪時間分別為12～19個月、12～21個月，中位隨訪時間均為15個月。研究組有10例出現(xiàn)不良腎臟結局，發(fā)生率23.81%，其中7例Scr倍增，3例ESRD；對照組有6例出現(xiàn)不良腎臟結局，發(fā)生率8.82%，其中5例Scr倍增，1例ESRD。研究組不良腎臟結局發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.691，P<0.05)。將“高尿酸血癥”作為分類自變量納入Cox回歸方程，賦值：高尿酸血癥=1，血尿酸正常=0，校正性別、年齡、BMI、高血壓、尿素氮、24 h尿蛋白、腎臟病理分型等因素后，多因素Cox分析顯示，高尿酸血癥是原發(fā)性IgA腎病患者不良腎臟結局的獨立危險因素(R=2.750，P<0.05)。見表3。

表3 患者病理特征與不良腎臟結局的相關性

3 討論

原發(fā)性IgA腎病是ESRD的主要病因，早診斷、準確評估病情和早治療，對延緩IgA腎病進展、減少不良腎臟結局發(fā)生尤為重要。原發(fā)性IgA腎病進展至ESRD的影響因素報道較多，其中性別、大量蛋白尿、診斷時腎功能不全、合并高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、腎臟病理分型等危險因素已得到醫(yī)學廣泛認可[6]。近些年，高尿酸血癥作為原發(fā)性IgA腎病疾病進展的新型危險因素引起學者關注，臨床發(fā)現(xiàn)原發(fā)性IgA腎病患者的高尿酸血癥發(fā)生率明顯高于自然人群。相關報道[7]發(fā)現(xiàn)，SUA水平與原發(fā)性IgA腎病患者24 h尿蛋白、Scr、Cys-C、血壓有緊密相關性，與SUA水平正常的IgA腎病患者比較，合并高尿酸血癥的IgA腎病患者發(fā)生不良腎臟結局的風險增加2～3倍。種種跡象表明，高尿酸血癥在原發(fā)性IgA腎病疾病進展中扮演了重要角色，臨床上對合并高尿酸血癥的原發(fā)性IgA腎病患者需引起高度重視，故本文對此展開臨床病理特點和不良腎臟結局分析。

本研究顯示，研究組男性占比高于對照組(P<0.05)，表明原發(fā)性IgA腎病合并高尿酸血癥的現(xiàn)象在男性群體更為突出，原因可能與男性雄激素誘導腎臟尿酸吸收轉(zhuǎn)運、提高SUA濃度有關[8]。研究組高血壓發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，目前認為SUA可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，進行性引起腎小球肥厚改變和血管損害，腎臟自我調(diào)節(jié)功能下降，血壓升高。此外，SUA通過誘導腎遠端上皮性鈉通道，干擾損害腎臟排鈉功能，導致鈉水潴留，心臟收縮加強，心輸出量增加，導致血壓升高。研究組尿素氮、24 h尿蛋白、Scr、Cys-C、TG水平均高于對照組(P<0.05)，eGFR低于對照組(P<0.05)，表明原發(fā)性IgA腎病合并高尿酸血癥患者的腎功能受損和血脂異常程度更加嚴重，原因是SUA水平升高與患者腎功能減退有直接關聯(lián)，eGFR下降是其主要表現(xiàn)，SUA水平升高會降低酶活性，上調(diào)人肝細胞內(nèi)的果糖激酶，刺激肝細胞內(nèi)TG堆積。

病理特征分析發(fā)現(xiàn)，研究組以MM1S1E0T0多見，對照組以M1S0E0T0多見，研究組節(jié)段性腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化的病變程度高于對照組(P<0.05)，表明合并高尿酸血癥患者的腎臟病理損傷更嚴重，原因可能是隨著SUA水平升高，會刺激血管平滑肌細胞增加，血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，同時通過激活RAS、促進氧自由基和炎癥介質(zhì)釋放等途徑，引起腎小球小動脈變粗、硬化，腎小球缺血缺氧，腎小管間質(zhì)損傷，最終誘發(fā)腎小管萎縮，或腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤和纖維化。有報道[9]指出，SUA水平可作為腎小管間質(zhì)損傷的評估指標。本研究顯示，研究組不良腎臟結局發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是原發(fā)性IgA腎病患者發(fā)生不良腎臟結局的獨立危險因素(P<0.05)，印證了高尿酸血癥與原發(fā)性IgA腎病預后的緊密關系。有報道[10]還發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性IgA腎病合并高尿酸血癥患者接受降尿酸治療5年后eGFR無明顯下降，而未接受降尿酸治療者eGFR下降明顯，表明積極控制SUA水平，有助于減少腎臟損傷和保護腎功能。

綜上，原發(fā)性IgA腎病合并高尿酸血癥患者的臨床表現(xiàn)和腎臟病理損傷更為明顯，需引起臨床重視，高尿酸血癥是不良腎臟結局發(fā)生的危險因素，臨床治療中應積極控制SUA水平，減緩疾病進展。本研究的不足在于為單中心回顧性隊列研究，且樣本量偏少，可能對研究造成一定干擾和偏倚。