腹橫肌平面阻滯聯合地佐辛對婦科腹腔鏡手術患者蘇醒質量和應激指標的影響

吉日木圖雅，韓東梅

(1.電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院麻醉科，四川 成都 610000；2.浙江省中醫院麻醉科，浙江 杭州 310018)

婦科腹腔鏡手術因具有微創、切口美觀、康復期短等優點，已逐漸取代開腹手術，并用于卵巢良性腫瘤、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等婦科疾病的治療[1-2]。相較于傳統開腹手術，腹腔鏡手術術后患者疼痛較輕，更有利于術后疼痛管理，促進患者快速康復[3]。目前，臨床術后鎮痛方式主要為靜脈鎮痛，尤其地佐辛靜脈鎮痛顯示了良好效果，臨床應用廣泛[4-5]。此外，近年有研究[6-7]顯示，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)在腹內斜肌和腹橫肌之間的腹壁傳入神經周圍注入局麻藥可實現良好的腹部鎮痛效果，減輕術后麻醉用藥量，降低不良反應。本研究旨在探討婦科腹腔鏡手術中腹橫肌平面阻滯(TAPB)聯合地佐辛對患者蘇醒質量和應激指標的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年6月于電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院80例接受婦科腹腔鏡手術的患者為研究對象，依據鎮痛治療方式不同分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：(1)患者擬于我院行子宮切除術、卵巢囊腫剝除術等婦科腹腔鏡手術，疾病診斷均參照第8版《婦產科學》[8]；(2)年齡≥18歲；(3)美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；(4)術前血常規等檢查正常；(5)對研究知情同意。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管疾病或存在呼吸系統、凝血系統等系統性疾病；(2)有腹部手術史；(3)存在嚴重全身性感染、傳染性疾病；(4)有藥物濫用史；(5)存在全麻禁忌癥；(6)術前2周應用止痛藥物；(7)有精神疾病史或認知異常。

1.2 方法

對照組給予術后單純地佐辛鎮痛治療，觀察組給予麻醉誘導前TAPB+術后地佐辛鎮痛治療。對照組患者在全麻下行手術，全身麻醉誘導：靜注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.05 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.4 μg/kg、順-阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.2 mg/kg；麻醉誘導后氣管插管，麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，靜注丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司)4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.05～0.20 μg·kg-1·h-1及間斷靜注順-阿曲庫銨，維持麻醉深度，常規手術，手術縫皮結束即停止應用丙泊酚、瑞芬太尼；術后連接靜脈鎮痛泵，應用1.00 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊(天津藥物研究院藥業有限責任公司)+10.00 mg地佐辛(揚子江藥業集團有限公司)配置至100 mL，2 mL/h，自控15 min。觀察組患者麻醉誘導前于超聲引導下行TAPB再手術，TAPB：患者仰臥，消毒其腹壁，將耦合劑均勻涂在便攜式超聲儀高頻探頭上，套無菌手套，移動探頭，顯示屏中辨別出腹內、外斜肌及腹橫肌結構最清楚部位，超聲引導下局麻針進針至腹橫肌平面，回抽無血、無氣體后于雙側分別注入0.25%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司)20 mL。TAPB后行麻醉誘導常規手術，麻醉誘導、麻醉維持、手術操作及術后鎮痛均同對照組。

1.3 觀察指標

(1)術中麻醉藥物用藥量和蘇醒指標：包括術中麻醉藥用量及術后蘇醒、拔管、恢復室滯留的時間；(2)鎮靜鎮痛效果：術后4、6、12、24 h Ramesy鎮靜評分[9]及鎮痛泵按壓次數。Ramesy鎮靜評分：不安靜、煩躁計1分；安靜、合作計2分；嗜睡，能聽從指揮計3分；睡眠狀態、可喚醒計4分；呼喚反應遲鈍計5分；深睡狀態、呼喚不醒計6分；2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度；(3)應激指標：入室后5 min及術后12 h均采集患者血液5 mL，免疫比濁法(試劑盒購自北京利德曼生物技術公司)檢測患者C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)，操作按試劑盒說明書進行； CHEMALIN 600全自動化學發光分析儀(北京科美生物技術有限公司)檢測皮質醇(cortisol，Cor)水平，操作按儀器說明書進行；ELISA法(試劑盒購自上海生工公司)檢測去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，操作按試劑盒說明書進行；(4)不良反應發生率：術后24 h出現的不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術中麻醉藥物用藥量和蘇醒指標比較

觀察組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼的用量小于對照組(P<0.05)，術后蘇醒、拔管、恢復室滯留的時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中麻醉藥物用藥量和蘇醒指標比較

2.2 兩組患者術后鎮靜鎮痛效果比較

兩組患者術后各時間點鎮靜評分和術后4 h鎮痛泵按壓次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后6、12、24 h鎮痛泵按壓次數及總次數少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鎮靜鎮痛效果比較

2.3 兩組患者應激指標比較

術后12 h，患者CRP、Cor、NE水平較入室后5 min升高(P<0.05)，但觀察組術后12 h低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應激指標比較

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

術后，對照組患者出現惡心5例，嘔吐3例，頭暈3例，嗜睡2例，不良反應率為32.50%；觀察組出現惡心，皮膚瘙癢各2例，嘔吐1例，不良反應發生率12.50%；兩組患者不良反應發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.588，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術微創、康復期短的優勢明顯，但患者術后仍存在疼痛，由此引起的血流動力學大幅波動、免疫力降低及其他不良反應仍是影響患者快速康復的重要因素[10]。研究[11]顯示，腹腔鏡手術患者中約79.2%會出現術后切口疼痛，約47.5%出現肩部疼痛，約18.1%出現季肋部疼痛，且相較于男性，女性對疼痛更敏感，反應更強，疼痛刺激影響更大。因此，針對婦科腹腔鏡患者進行理想的術后疼痛管理尤為重要[12-13]。婦科手術圍手術期鎮痛目標是在安全的前提下給予患者持續有效的鎮痛，并減少不良反應，使鎮痛獲得患者滿意[14]。

地佐辛是部分激動和部分拮抗μ受體而完全激動κ受體的阿片類鎮痛藥，對δ受體無活性，其鎮痛作用較強，不產生藥物依賴，很少出現不良反應，且在鎮痛、呼吸抑制方面的作用存在封頂效應，安全性較高[15]。地佐辛用于術后鎮痛多采用術后靜脈自控鎮痛形式，鎮痛效果可靠，易被患者接受，但僅采用地佐辛靜脈自控鎮痛不良反應較多，且單一鎮痛方法存在明顯不良反應，故臨床提出多模式鎮痛概念。通過應用不同鎮痛藥物，鎮痛途徑在保證鎮痛效果的同時盡可能減少鎮痛藥物不良反應，尤其是隨著超聲技術的發展，超聲引導的區域阻滯技術在術后鎮痛中得到推廣應用，新型的腹壁鎮痛技術TAPB能有效緩解下腹部手術的疼痛，在腹部手術多模式鎮痛中的效果引起臨床重視。管俊輝等[16]針對剖宮產產婦應用TAPB聯合地佐辛的多模式鎮痛方案獲得良好鎮痛效果。T7～L1的神經前支經過腹壁外側，經腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜平面走行至腹壁前側，TAPB技術基于這一生理基礎，于腹內斜肌和腹橫肌間的神經筋膜層平面注入局麻藥，可阻斷腹壁痛覺傳導，減輕腹部疼痛，且操作簡單，并發癥少[17]。

本研究結果顯示，觀察組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用藥量小于對照組(P<0.05)，蘇醒質量的時間短于對照組(P<0.05)，術后鎮痛泵按壓次數少于對照組(P<0.05)，而鎮靜評分則無明顯差異(P>0.05)，表明針對婦科腹腔鏡手術患者采用TAPB聯合地佐辛的鎮痛方案有利于減少患者術中用藥，提高患者蘇醒質量與鎮痛效果，與李向南等[18]研究結果相似，可能與該鎮痛模式能夠從不同鎮痛路徑發揮協同增效作用提高鎮痛效果有關。此外，手術作為一種強刺激，其造成的創傷、疼痛、感染等均會在術后使患者機體產生相應應激反應，使CRP、Cor、NE等應激因子異常升高[19]。本研究顯示，兩組患者術后CRP、Cor、NE水平均異常升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)，表明TAPB聯合地佐辛用于婦科腹腔鏡手術圍手術期鎮痛有利于減輕患者術后應激反應，原因可能是TAPBTAPB聯合地佐辛對機體免疫系統損傷較小，并可抑制手術操作刺激神經沖動經脊髓上傳的過程以及交感神經活動，從而可在一定程度上能夠控制機體CRP、Cor、NE等應激激素水平，減少氧化應激損傷。本研究中，觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示婦科腹腔鏡手術中，TAPB聯合地佐辛鎮痛可減少不良反應，原因可能是該鎮痛方案屬于多模式聯合平衡鎮痛，減少了單一鎮痛藥用量，使不良反應減少。

綜上所述，TAPB聯合地佐辛在婦科腹腔鏡手術中具有良好鎮痛效果，有利于縮短術后蘇醒時間，且應激反應輕，不良反應發生率低，值得臨床推廣。