爆炸傷救治培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)和培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題

趙玉峰，張連陽，李 陽，王耀麗，譚 浩，解 雨，劉 果

現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，各種類型的爆炸性武器使用越來越頻繁，爆炸已成為戰(zhàn)時(shí)人員傷亡的首要致傷致死原因。根據(jù)美國戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記系統(tǒng)（Joint Theater Trauma Registry，JTTR）的數(shù)據(jù)，2001-2005年的阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭期間，美軍因爆炸導(dǎo)致的傷亡總數(shù)占傷亡總數(shù)的78%，槍傷僅占18%[1]。在和平時(shí)期，暴恐襲擊、爆炸事故等也偶有發(fā)生，每次重大事故都會(huì)造成巨大的人員傷亡[2-3]。

爆炸傷是一種特殊類型的創(chuàng)傷，其致傷因素復(fù)雜，包括爆炸沖擊波、破片或彈丸、擠壓、燃燒等，常導(dǎo)致臟器沖擊傷、穿透傷、擠壓傷、燒傷等高能量損傷，多發(fā)傷和復(fù)合傷多，傷情重，致死率高，對(duì)其的救治與平時(shí)的創(chuàng)傷救治有很大不同[4]。在和平時(shí)期，軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在日常工作中很少會(huì)接觸到爆炸傷傷員，對(duì)爆炸傷的處置經(jīng)驗(yàn)大多來自于書本知識(shí)和平時(shí)的創(chuàng)傷救治，對(duì)爆炸傷的救治知識(shí)和技能極度缺乏，不能滿足現(xiàn)代軍事斗爭衛(wèi)勤保障的需要。因此，在部隊(duì)開展爆炸傷救治培訓(xùn)勢(shì)在必行。

我中心針對(duì)現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)并開設(shè)了爆炸傷救治培訓(xùn)課程，本文就爆炸傷救治培訓(xùn)內(nèi)容、方法和實(shí)際培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行介紹，供同道參考。

1 爆炸傷救治培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)

1.1 培訓(xùn)對(duì)象戰(zhàn)傷救治早期階梯中，戰(zhàn)時(shí)承擔(dān)現(xiàn)場急救、緊急救治和早期治療任務(wù)的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，包括衛(wèi)生戰(zhàn)士、軍醫(yī)和護(hù)士等。

1.2 培訓(xùn)目標(biāo)讓戰(zhàn)傷早期救治階梯中的醫(yī)務(wù)人員掌握戰(zhàn)時(shí)爆炸傷救治所需要的特殊知識(shí)和技能，包括：（1）常見爆炸物及其致傷效應(yīng)；（2）沖擊傷的臨床病理生理特點(diǎn)；（3）爆炸傷常見類型；（4）戰(zhàn)時(shí)爆炸傷現(xiàn)場救治、緊急救治和早期治療階梯的救治理論和技術(shù)。

1.3 課程內(nèi)容根據(jù)軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治衛(wèi)勤救治鏈和爆炸傷傷員病情演變病理特點(diǎn)，規(guī)范軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在爆炸傷發(fā)生后的緊急救治行為，使得受過培訓(xùn)的人員能獨(dú)立有效地評(píng)估和處置爆炸傷患者，包括在短時(shí)間內(nèi)做出正確的評(píng)估、診斷和鑒別診斷，識(shí)別并及時(shí)處理威脅生命的損傷，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)或治療提供條件。爆炸傷救治培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)了五個(gè)基本教學(xué)模塊，內(nèi)容包括：（1）理論授課模塊，包括爆炸傷總論（爆炸傷流行病學(xué)、爆炸武器及其致傷機(jī)制、救治原則）、爆炸傷傷情評(píng)估與處置（爆炸傷初次及二次評(píng)估與處置）、爆炸傷鎮(zhèn)痛與麻醉、嚴(yán)重爆炸傷損害控制、爆炸傷重癥救治等。（2）操作教學(xué)模塊，包括氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能和環(huán)境控制評(píng)估與緊急處置（鼻導(dǎo)管置入、環(huán)甲膜穿刺、胸腔穿刺、止血帶止血等）等。（3）案例分析模塊，包括手榴彈爆炸傷案例分析等。（4）電視教學(xué)模塊，包括外軍爆炸傷救治實(shí)例錄像、腹腔填塞、開放腹腔技術(shù)等。（5）討論和測(cè)試模塊，包括課前與課后討論、課前和課后測(cè)試。

2 爆炸傷救治培訓(xùn)的實(shí)施

2.1 實(shí)施要點(diǎn)

2.1.1 培訓(xùn)方式爆炸傷培訓(xùn)是軍事醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的一部分，是軍事院校教育的延伸和創(chuàng)新。傳統(tǒng)的軍事院校教育，往往要求學(xué)員脫產(chǎn)到遠(yuǎn)離部隊(duì)駐地的院校去參加培訓(xùn)，由于崗位職責(zé)、人員安排等原因，一個(gè)基層單位能參加培訓(xùn)的人員總是少數(shù)，在一個(gè)基層單位內(nèi)不能有效形成爆炸傷救治的團(tuán)隊(duì)。而爆炸傷是一種特殊類型的創(chuàng)傷，一個(gè)協(xié)作有序的高效救治團(tuán)隊(duì)是爆炸傷救治成功的關(guān)鍵之一。因此，爆炸傷救治培訓(xùn)采用巡回培訓(xùn)的方式，強(qiáng)調(diào)到基層部隊(duì)醫(yī)院去，對(duì)基層部隊(duì)醫(yī)院參與戰(zhàn)傷救治的各級(jí)人員進(jìn)行全員式培訓(xùn)，從而能讓一個(gè)基層單位和鄰近單位的爆炸傷救治能力有一個(gè)質(zhì)的提高。

2.1.2 創(chuàng)新技能教學(xué)方法借鑒國際國內(nèi)培訓(xùn)的一體化救治先進(jìn)理念、最新成果和成功經(jīng)驗(yàn)，如美國外科學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)的“高級(jí)創(chuàng)傷生命支持”（Advanced Trauma Life Support，ATLS）[5]、國際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)的“初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)” （Primary Trauma Care，PTC）[6]、“中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”（China Trauma Care Training，CTCT）[7]等，采用理論授課、電視教學(xué)、實(shí)際案例分析和技能訓(xùn)練穿插進(jìn)行的方法，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性。借助假人模擬道具，將學(xué)員動(dòng)手操作訓(xùn)練和教師示范、講解、點(diǎn)評(píng)有機(jī)結(jié)合起來，確保每個(gè)學(xué)員掌握爆炸傷救治的必備急救技能。

2.2 實(shí)施我們于2019-09和2020-11先后進(jìn)行了新疆呼圖壁、甘肅蘭州2站培訓(xùn)，共培訓(xùn)學(xué)員272人。學(xué)員除了培訓(xùn)所在部隊(duì)單位的醫(yī)生、護(hù)士外，還有部分附近基層部隊(duì)來源的醫(yī)務(wù)人員。第一期新疆呼圖壁培訓(xùn)用時(shí)11 h，歷時(shí)一天半。考慮到培訓(xùn)單位駐地附近部隊(duì)人員往返的問題，我們將課程理論授課部分時(shí)間進(jìn)行了壓縮，甘肅培訓(xùn)用時(shí)8 h。

2.3 實(shí)施效果評(píng)價(jià)方法

2.3.1 課前課后討論每期培訓(xùn)開始前，我們都準(zhǔn)備了10個(gè)問題進(jìn)行討論，討論主要圍繞學(xué)員的從業(yè)經(jīng)歷、是否有爆炸傷救治經(jīng)歷或經(jīng)驗(yàn)、是否有平時(shí)創(chuàng)傷救治的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)爆炸傷傷情和救治基礎(chǔ)知識(shí)的了解等進(jìn)行。培訓(xùn)結(jié)束后，我們也準(zhǔn)備了10個(gè)問題進(jìn)行討論，包括學(xué)員對(duì)本次課程內(nèi)容和組織的評(píng)價(jià)、學(xué)員對(duì)本次課的收獲、學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)、學(xué)員對(duì)課程的建議等。通過課前課后各約0.5 h的討論，我們可以從總體上掌握學(xué)員的從業(yè)經(jīng)歷、創(chuàng)傷救治的技術(shù)水平、對(duì)爆炸傷基礎(chǔ)知識(shí)的了解有多少等。課后討論環(huán)節(jié)，我們可以從總體上掌握學(xué)員對(duì)爆炸傷救治知識(shí)掌握的情況、學(xué)員更喜歡哪種教學(xué)方法、我們課程內(nèi)容的不足之處等。

2.3.2 課前與課后測(cè)試課前課后討論結(jié)束后，我們通過采用“問卷星”進(jìn)行網(wǎng)上小測(cè)試，課前課后測(cè)試各準(zhǔn)備了10個(gè)不定項(xiàng)選擇題。課前測(cè)試內(nèi)容注重爆炸傷基礎(chǔ)知識(shí)，見表1，課后測(cè)試內(nèi)容除了爆炸傷基礎(chǔ)知識(shí)，還包括課堂上學(xué)習(xí)的爆炸傷救治關(guān)鍵理論和技術(shù)，見表2。通過課前課后學(xué)員對(duì)測(cè)試題回答正確率的分析，我們來評(píng)價(jià)學(xué)員課前對(duì)爆炸傷基礎(chǔ)知識(shí)了解情況和課后對(duì)爆炸傷救治相關(guān)理論、技術(shù)的掌握情況，從而評(píng)價(jià)培訓(xùn)的效果。

2.4 課前課后測(cè)試結(jié)果兩站培訓(xùn)共有260名學(xué)員完成了課前測(cè)試并提交了有效答卷，每個(gè)課前測(cè)試題的正確率見表1，10個(gè)測(cè)試題的平均正確率為41.61%。其中測(cè)試知識(shí)點(diǎn)“爆炸導(dǎo)致人體傷害的影響因素”問題的正確率最高，達(dá)73.46%，“爆炸傷早期救治原則”問題的正確率最低，僅有21.54%。課前測(cè)試學(xué)員成績結(jié)果顯示，80分以上的僅有23人（占8.8%），60分至80分的有40人（占15.4%），大多數(shù)人（197人，占75.8%）成績?yōu)椴患案瘢?0分以下）。共有204名學(xué)員完成了課后測(cè)試并提交了有效答卷，每個(gè)課后測(cè)試題的正確率見表2，10個(gè)測(cè)試題的平均正確率為61.71%。其中測(cè)試知識(shí)點(diǎn)“爆炸傷的分型”問題的正確率最高，達(dá)79.04%，“腹部沖擊傷的特點(diǎn)和救治要點(diǎn)”問題的正確率最低，為44.04%。課后測(cè)試學(xué)員成績結(jié)果顯示，105（占51.5%）名學(xué)員成績介于60～80分之間，80分以上有52人（占25.5%），不及格學(xué)員有47人（占23%）。

表1 課前測(cè)試內(nèi)容的主要知識(shí)點(diǎn)和回答正確率

表2 課后測(cè)試題內(nèi)容主要知識(shí)點(diǎn)及回答正確率

2.5 實(shí)施效果分析

2.5.1 學(xué)員爆炸傷救治知識(shí)缺乏260人課前測(cè)試結(jié)果顯示，10個(gè)測(cè)試題的平均正確率僅為41.61%。課前測(cè)試學(xué)員成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)員（197人，占75.8%）成績?yōu)椴患案瘢?0分以下）。課前討論中我們也發(fā)現(xiàn)，僅有極個(gè)別學(xué)員曾經(jīng)有救治爆炸傷傷員的經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)學(xué)員對(duì)爆炸傷相關(guān)知識(shí)極度缺乏。

2.5.2 培訓(xùn)效果有待進(jìn)一步提高204名學(xué)員完成課后測(cè)試，10個(gè)課后測(cè)試題的平均正確率是61.71%。學(xué)員成績統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，105（占51.5%）名學(xué)員成績介于60～80分之間，80分以上有52人（占25.5%），不及格學(xué)員有47人（占23%），較培訓(xùn)前測(cè)試成績有顯著的提高。在課后的討論中，多數(shù)學(xué)員也認(rèn)為，通過爆炸傷救治培訓(xùn)，對(duì)爆炸傷的基礎(chǔ)知識(shí)（致傷機(jī)制、病理特點(diǎn)和分型等）、救治理論和技能（初次和二次評(píng)估、現(xiàn)場急救、損害控制、重傷員處置等）的掌握有明顯地提高。但我們也應(yīng)該看到，課后測(cè)試仍有23%的學(xué)員成績不及格，10個(gè)問題的平均正確率也僅有61.71%，培訓(xùn)效果有待進(jìn)一步提高。

2.5.3 培訓(xùn)應(yīng)更有針對(duì)性部分基層來源的醫(yī)務(wù)人員，尤其是衛(wèi)生連或衛(wèi)生排的醫(yī)務(wù)人員，平時(shí)創(chuàng)傷救治的經(jīng)驗(yàn)和能力相對(duì)不足，對(duì)爆炸傷救治中的相關(guān)理論接受能力差。多數(shù)學(xué)員也提出，課程內(nèi)容中，更加喜歡模擬操作和電視教學(xué)模塊，認(rèn)為更利于所學(xué)內(nèi)容的掌握。我們應(yīng)該根據(jù)基層部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)時(shí)承擔(dān)的戰(zhàn)傷救治任務(wù)（現(xiàn)場急救和緊急救治），針對(duì)性地設(shè)計(jì)專門的教學(xué)內(nèi)容模塊，更注重現(xiàn)場急救和緊急救治所需的理論和技能，加大模擬操作模塊和電視教學(xué)模塊在整個(gè)教學(xué)內(nèi)容中的占比，進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果。

3 結(jié) 論

爆炸傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭中人員傷亡的首要致傷、致死原因。部隊(duì)基層醫(yī)務(wù)人員爆炸傷救治相關(guān)理論和技術(shù)嚴(yán)重缺乏，亟待加強(qiáng)爆炸傷救治培訓(xùn)，以適應(yīng)未來戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障的需要。通過兩期的爆炸傷救治培訓(xùn)，共培訓(xùn)200余名學(xué)員，大多數(shù)學(xué)員對(duì)爆炸傷救治相關(guān)理論和技術(shù)的掌握都有較大的進(jìn)步，但仍需進(jìn)一步改善我們的教學(xué)內(nèi)容和方法，使培訓(xùn)更有針對(duì)性，進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果。