城市軌道交通行車調度崗位風險分析與思考

李 永，張學兵

（南京地鐵運營有限責任公司，南京 210012）

城市軌道交通行車調度（簡稱行調）是城市軌道交通系統的核心，實行高度集中、統一指揮，以使各個生產環節密切配合、協調動作，保證列車安全、正點運行。由于行調崗位的特殊性，行調崗位風險事故后果極其嚴重，如何在生產過程中控制作業風險，消除危險、有害因素是行車調度管理的重點和難點。通過對行調崗位的風險辨識與評價、系統化管理，從而實現防風險、除隱患、降事故的本質安全化目標。

1 行調崗位工作性質

行調作業性質以調度指令為主，輔以少量信號設備操作；固定調度臺位，采用輪班制勞動組織模式，工作區域實行全封閉管理；工作接口比較多，應急協調工作量大；信息來源渠道多、比較復雜，碎片化信息容易導致應急信息真偽難辨。崗位對專業知識和技能要求較高，涉及專業面較廣；運營期間以運營監控和非正常作業、應急處置為主，非運營期間主要是軌行區行車設施設備檢修維護作業組織。由于行調屬于運營生產一級指揮，涉及行車組織和應急指揮決策控制，其崗位風險具有重大風險失控后果嚴重性、調度風險的不確定性、人機磨合的動態反復性、多工種交織連續作業風險的復雜性、決策失誤風險失控后果的系統性等方面的特征[1]。

2 行調崗位危險因素分析

2.1 行調崗位危險源分析

從安全生產的角度來分析[2]，由行調產生的危險源主要是生產作業操作步驟中出現的危險。行調的第一類危險源主要是機械能（即高速運行的列車）和電能。事故后果是列車沖突、脫軌及供電風險事故。其中列車沖突包括人車沖突、車與車沖突、車與設施設備沖突（包括弓網不匹配導致弓網事故）。脫軌包括輪軌不匹配脫軌、進路不正確脫軌及軌行區異物侵限脫軌。供電風險事故包括觸電、非正常斷電及雷電事故。觸電事故指防護及隔離措施不到位或違反作業流程導致作業人員電擊、電傷事故等；非正常斷電風險事故指電客車進入無電區，大面積停電導致行車設備及客運服務設備故障（如導致信號聯鎖失電）。

第二類危險源主要是人的不安全行為、物的不安全狀態、管理因素、環境因素。人的不安全行為分為設施設備維護人員和行車相關人員不安全行為（行調、司機、行車值班員、信號樓調度員等）。物的不安全狀態包括軌行區車輛、軌道及線路、通信信號、供電及機電設備故障或不良工況。管理因素包括規章制度不健全、安全操作規程不合理、安全教育培訓不到位及勞動組織不合理等。環境因素包括惡劣天氣、地鐵沿線運行環境（高壓線、壓力管道、橋隧、河湖及化工廠等）及運營環境（應急預警機制和應急響應效率）等。

2.2 行調崗位危險、有害因素分析

危險、有害因素是指能造成人員傷亡、影響人的身體健康、對物造成急性或慢性損壞的因素。分為危險因素（突發性和事故后果嚴重性）和有害因素（長時間累積效應）。根據《生產過程危險和有害因素作業分類與代碼》[3]（GB/T 13861-2009）分為人、物、環境和管理因素4大類。其中與行調直接相關的就是自身（人的）因素和管理因素。物的因素（包括設施設備缺陷、防護缺陷、電傷害等）和環境因素（惡劣氣候與環境：風、雨、雷、電、雪、霧、霾、高低溫等），均可納入行調崗位輸入性危險源。

參照《企業職工傷亡事故分類》[4]（GB 6441-1986）來分析，包括物體打擊、車輛傷害、觸電、火災等，主要還是對乘客和作業人員的傷害。從職業病危害因素來分析，由于行調是室內作業，自身產生職業病的可能性不大，但其他的因素容易導致行調不良性行為輸出。主要是勞動過程中的危害因素：一是勞動組織及作息制度，表現為長大線路分工協調問題、倒班工作性質長時間處于生物鐘調整狀態；二是職業性精神緊張，調度新員工單獨上崗初期、繁忙線路及故障多發線路、新線聯調及新線開通人機磨合期、車輛及設施設備臨近大修期、突發性事件處置期等容易導致心理性緊張；三是個別器官和系統過度緊張，表現為調度大廳大量電子屏及顯示器容易產生視覺性精神疲勞。另外，人機工程學設計不合理，如調度大廳新風量不足也容易產生精神疲勞。

2.3 行調崗位行為性危險因素分析

根據20世紀50年代美國工程師海因里希工業事故調查結果顯示，以人的不安全行為為主要原因的事故數量占總事故數量的88%。行調的工作特點也是以行為性為主要內容，體現在嚴謹的操作程序和步驟，尤其是施工組織、應急處置、信息流轉均需要按照緊急和重要程度進行嚴格邏輯排序，嚴禁逆序操作。行為性危險有害因素包括指揮錯誤(指揮失誤、違章指揮、其他指揮失誤)、操作錯誤（誤操作、違章作業、其他操作錯誤）、監護失誤及其他行為性危險有害因素（包括脫崗等違反勞動紀律）。因此，行調崗位風險防控應以行為性風險防控為主。

3 行調崗位風險辨識及控制

3.1 行調崗位風險辨識方法的適用[5]

基于城市軌道交通風險技術特點和行業經驗，地鐵運營生產風險按業務板塊分為設施監測養護風險、設備運行風險、客運組織風險、運行環境風險及行車組織類風險5大類，行車組織風險按照業務板塊又分為調度指揮、列車運行、行車作業、施工管理等風險。風險辨識方法很多，適用于行調及其相關工作的風險辨識方法歸納如表1所示。

表1 調度風險辨識方法Tab.1 Dispatching risk identification method

3.2 行調崗位風險及現場控制要點

按照能量意外釋放理論分析，行調生產組織中的能量即第一類風險源有列車運行的動能和電能，這一類風險源決定事故的后果和嚴重程度。第二類風險源是人、物、環、管4大因素，決定事故的可能性和概率。根據行調業務板塊分為調度風險、行車風險、施工風險及列車運行風險。除行車組織屬于自身風險外，地鐵運營生產風險的其他4類風險構成行調的輸入性風險。行調因技能、安全意識短板導致兩其他、兩失誤、兩錯誤構成行調自身行為性風險。

行調自身行為性風險依次排序為：正常運營監控、轉峰行車組織、出車收車運營組織、搶修施工及夜間施工組織及應急處置（含非正常作業）；風險較大的是非正常作業、應急處置及夜間施工作業風險；因倒班工作性質，夜間施工組織應強化勞動紀律。應急處置過程中由于涉及行車調整、故障點處置及決策響應，調度團隊的工作分工由人機分配協調和同崗位人員并聯風險控制冗余態轉換為各自為戰的單線性串聯態，在時間緊、任務重、接口多場景下，加劇了行調行為性風險輸出，增加擴大事故后果的可能性。因此應急態是現場風險控制重點，基本原則是時間或空間隔離，避免誤人的不安全行為和物的不安全狀態在同一時空交叉。綜上所述，行調的崗位風險從第一類、第二類風險源來梳理如表2、3所示。

表2 行調第一類風險源分類匯總Tab.2 Summary for the classification of the first type risk source of traffic dispatching

表3 調度第二類風險源分類匯總Tab.3 Summary for the classification of the second type risk source of traffic dispatching

3.3 行調崗位風險預控管理

3.3.1 提高行調風險防范意識

行調安全風險管理要全員、全過程、全方位管理，強化調度安全紅線意識、底線思維和安全質疑精神。一般事故是紅線、調度有責影響是底線，降低可容忍底線，提高團隊運作的整體安全性。培養調度系統安全的思維、加強行調風險分析和辨識，利用“3E”原則（即工程技術、安全教育對策及管理制度）做好行調風險預控。加強風險最大危險性理念宣傳，凡是做最壞的打算，做最好的安排，嚴防物和環境風險，實現行調行為本質安全化。從思想根源解決“想安全”問題，避免安全管理“破窗”效應和團隊運作系統性失靈。

3.3.2 風險防范技術方法應用

從事故致因理論出發[6]，預防行調面臨的高速運行列車機械能及電能危險源因人、機、環、管等方面因素而非正常釋放。通過技術方法尋找對策，使調度及管理人員做到“會安全”。如表4所示，以電客車運行接觸網異常打火導致弓網事故為例，分析風險防范技術方法應用。

表4 調度風險工程技術方法Tab.4 Dispatching risk engineering method

3.3.3 做好行調崗位風險預警

行調崗位的核心價值就是應急處置，應急處置中的不安全行為又會誘發和擴大事故，是風險中的“舞者”。管理層要通過自然環境因素、生產作業環境因素、關鍵作業、關鍵故障及不良行為5個方面因素強化情報信息收集，制定對策形成風險防控專項技術方案，提高現場防范意識。風險防控技術方案要考慮風險的正常態（可控）、異常態（非正常或缺陷及問題）、緊急態（應急響應）3種狀態。從動態變化的視角來分析過去、現在及將來3種時態。管理層要加強風險警示、執行層要落實管控要求。同一故障、同一地點、同一設備不明原因連續3次以上必須預警，不安全行為必須預警，重大危險因素必須預警，降低風險預警閾值，以及現場風險容忍度，動態管理風險、強化機理分析，提高現場風險預想、預測、預判能力。

3.3.4 行調不安全行為校正

通過行調崗位風險分析，辨識行調作業程序中關鍵步驟及風險點，制定嚴格作業程序及技術作業標準[7]。把作業標準化、技術工作要點及調度風險點清單化管理，并以此為參照點開展調度行為安全觀察。將調度不安全行為納入崗位隱患排查的重點，發現并糾正調度不安全行為，利用正強化、負強化、消退及懲罰操作性條件反射等手段影響調度行為。由于行調倒班制、流程性作業，不安全行為隱患具有隱蔽性、專業性的特點，管理層必須強化自身技術業務素養，充分利用運行圖、CCTV、調度錄音、ATS回放等工具，結合工作危害分析法（JSA）分析方法，以調度安全行為觀察為切入點，實現風險防控和隱患排查雙控體系的有機結合，打造調度行為的“現實”安全。

3.3.5 行調行為文化及團隊建設

行調不安全行為主要有管理因素、技能因素、身體因素及精神等因素，產生原因很多，機理很復雜。管理因素屬于外部因素，包括人員選拔、崗位教育培訓、現場管理、人員搭配及勞動組織等。后3個因素是內部因素，是起主導作用的深層次問題，包括安全觀念、安全意識，需要通過安全行為文化和團隊安全文化建設來解決。可以將調度行為文化進行上墻，潛移默化影響調度的安全行為，解決調度“要安全”的問題。如：安全“自控”、“互控”、“他控”，設備操作“眼到”、“手到”、“心到”，不明風險要寧可錯停不可盲行。監控安全文化“在崗一分鐘、精神要集中；關鍵列車要盯控、高峰平峰不放松”等。調度團隊建設要以“沉著冷靜、安全高效、團結協作，敢當大任”作為調度核心價值觀來建設和引領。彌補調度團隊個人短板，開展基于調度能級的素質能力診斷和應急聯動演練。