日本輔助器具社會保障政策研究

魏晨婧，田中理，王清，李高峰，何艷，楊慧，王林

1.北京社會管理職業學院，北京市 101601；2.一般社團法人QOLTON 研究所，日本橫濱市2 220033；3.北京鶴逸慈老年生活用品有限公司，北京市 100035；4.中國殘疾人輔助器具中心，北京市 100050；5.中國康復研究中心，北京市100068

輔助器具及服務是功能障礙者補償和改善功能、提高生活質量、增強社會參與能力最直接最有效的手段之一。輔助器具社會保障政策是指國家通過出臺政策法規，積極籌措資金、服務、供應等社會各方面資源，幫助功能障礙者獲得與利用輔助器具，保障其能夠維持生存與基本生活不受影響，同時根據經濟和社會發展狀況，逐步增進公共福利水平，提高國民生活質量。功能障礙者是弱勢群體，建立有效的輔助器具籌資渠道是功能障礙者獲得有效輔助器具及服務的前提和基礎[1]，為其提供輔助器具及服務已經成為各國社會保障的主要組成部分。

目前我國尚未形成穩定可持續的輔助器具籌資渠道與保障體系，更多的只是針對特定困難群體、重度障礙群體等分割式、零散的、臨時性的政策支持[2-3]，加之功能障礙者普遍購買力低下，導致市場活躍度不夠，社會資本參與度不足，大大制約了行業與產業的發展[4]。

發達國家多依靠全面的社會保障制度來支持功能障礙者獲得輔助器具，常見籌資模式有強制繳納的醫療保險、長期照護保險、工傷保險等社會保險模式，如德國；自愿繳納商業保險模式，如美國；政府稅收為主體的福利模式，如北歐地區；除此以外，各國還有各類公益收入作為救助群體獲得輔助器具的資金補充[5-8]。

日本從“二戰”后就開始探索建立輔助器具相關保障政策，在醫療保險、工傷保險、長期照護保險(日本稱為介護保險)與殘疾人福利中均有涉及[9-10]。本文基于Gilbert 等[11]在《社會福利政策導論》中提出的分析框架，從政策對象(Who)、給付內容(What)、服務輸送機制(How to deliver)、資金來源(How to fund)四個維度，重點闡述日本最具特色的老年人和殘疾人輔助器具的保障政策制度[12]，為我國建立相關政策制度提供參考。

1 日本老年人和殘疾人的輔助器具社會保障政策

1.1 政策對象

政策對象是指輔助器具政策覆蓋的人群范圍。日本老年人輔助器具保障政策的法律保障來源于2000年開始實施的《介護保險法》，經歷20 年的實踐，逐步修訂完善[13]。由于是公民40 歲起強制購買的社會保險，其使用對象覆蓋年滿65 歲的老人，以及年齡40～64歲，患有癌癥晚期、風濕性關節炎、認知障礙、帕金森病、腦血管疾病等特定患者。

日本殘疾人輔助器具政策的法律保障來源于2006年10 月通過的《障害者自立支援法》，這部法律統一了以1951年制定的《身體障害者福祉法》和《兒童福祉法》為基礎的輔助器具支付系統[14-15]，覆蓋殘疾人(成人與兒童)與指定的疑難病患者。

從這兩部法律可以看出，日本輔助器具政策對象不僅僅針對社會救濟人群，而且基本覆蓋全體老年人、殘疾人這些主要的功能障礙人群，實現政策對象從選擇性到普遍性的轉變[16]。

1.2 給付內容與支付限定

1.2.1 給付內容定位有強針對性

給付內容是指輔助器具政策支付的內容，如產品和服務。日本老年人與殘疾人輔助器具政策中的給付內容有重合部分，但整體來看差異較大，為功能障礙者建立了立體式的給付結構。

《介護保險法》中可支付的輔助器具被稱為“介護保險用福祉用具”，分為租賃和購買兩類，多聚焦于能夠提高老年人自理能力和照護的產品[17]。見表1。

表1 介護保險用福祉器具

《障害者自立支援法》中規定使用的輔助器具稱為“補裝具”和“日常生活用具”[18]，補裝具目錄全國統一，多為在評估時需要根據殘疾人身體狀態制作或特殊選擇與制作的產品，如盲杖、義眼、眼鏡、助聽器、擴大替代溝通系統、輪椅、助行器、假肢、矯形器、坐姿保持器以及兒童使用的各類姿勢保持裝置[19]。日常生活用具由各市町村根據當地經濟水平自行決定，多為不需定制適配的產品。無論是老年人還是殘疾人的給付內容，都不支持通用設計產品和娛樂類產品，而是聚焦對健康結局影響較大的種類，針對性強。

1.2.2 給付內容具體而多樣

日本輔助器具政策給付內容具體、穩定，考慮到可拓展和多樣化，尊重功能障礙者的自主性，賦予其選擇權[20]。介護保險用福祉用具目錄分類較粗，租賃目錄13 類，購買目錄5 類，符合類別定義的產品都可在日本輔助器具協會的福祉用具情報系統(Technical Aids Information System,TAIS)數據庫進行登記，取得編碼后便可由介護保險支付，這使不同類型的產品均可進入目錄范圍，大大提高了日本產品創新能力。目前該數據庫收錄820家企業的13 749種產品[21]。

與介護保險用福祉用具不同，補裝具目錄分類細化，如手動輪椅就被分成15個細分類，每一個細分類設定相應的基準金額(表2)。假肢矯形器、坐姿保持器等定制化產品，除細分種類外，還規定與之對應的使用材料、零件與制作方法，以保證在基準金額限定下的標準化計費。補裝具目錄由于細分種類繁多，也實現了產品的多樣性。

表2 補裝具手動輪椅目錄

1.2.3 支付限定嚴格

為了減少福利的濫用，日本在給付目錄中進行了多種形式的支付限定，減輕財政負擔，如根據失能程度和障礙種類進行申請人群限定、設定嚴格中立的評估制度等。在支付限額上，介護保險用福祉用具實行總價控制，租賃產品與其他服務經費統籌考慮，每月限定總額，而此金額與介護等級相關；購買產品，其申請不受介護等級限制，每年統一給付基準為100 000日元(約人民幣6400元)。見表3。

表3 不同介護等級可享受的支付基準額

殘疾人補裝具的支付實行單價+申請數量+使用年限的組合限制，殘疾人選擇產品按照細分類的基準價格為上限進行計費(表2)。另外，除需要社會救濟的低收入群體，無論是老年人還是殘疾人，在享受福利政策的同時，獲取輔助器具時都需要自己付費。

1.3 服務輸送機制

服務輸送機制是指社會福利從服務生產方到服務接收方之間可供選擇的渠道安排和系列流程。在輔助器具服務中，一般包括評估和產品供應兩個階段。評估是指綜合考慮功能障礙者需要完成的活動、身體與心理狀態、環境與政策等因素，為其選擇合適的產品種類，并確定可獲得的經費支持。產品供應是指用戶根據評估結果，選擇并獲得具體產品的過程。

1.3.1 評估主體中立

在評估階段，日本以政府專業機構主導，保證公平。老人獲得介護保險福祉用具先要經過嚴格的介護等級的認定流程以確定享受保險的價格基準，然后由介護經理制定計劃，包括服務的目標、內容與時間等，福祉用具租賃與購買以及住宅改造包含在照護計劃中。見表4。介護保險規定福祉用具的專業人員為福祉用具專門相談員，但其并不負責評估，而是產品供應服務的主要執行者，主要輔助介護經理進行福祉用具的選擇，福祉用具的適合性檢查、使用指導與效果評估。福祉用具專門相談員的認證條件是：完成厚生勞動大臣指定的研討會培訓(不少于50 課時)，或福祉用具知識的國家資格持有者[22]，如康復治療師。

表4 介護保險用福祉用具服務相關人員分工

殘疾人獲得補裝具的資質評估更為嚴格，必須由殘疾人福利咨詢中心的醫生或者根據醫生的意見書出具評估方案，而物理和作業治療師、言語治療師、假肢矯形技師、聽力師僅為醫生提供建議。見表5。

表5 補裝具支付判定人員

1.3.2 供應市場開放

在產品供應階段，日本在制度框架內采用準市場模式[23]：在供應流程上，政府不進行批量采購，也不直接給用戶發放貨幣補貼，而是引導用戶利用“憑單”獲得服務機構的服務，只需支付自付部分費用，不需墊付，政府直接支付公費部分給服務機構。供應主體多元，輔助器具租賃與銷售服務機構多為營利性民營企業，部分為社會福利法人、非營利組織[24]。如介護保險規定，福祉用具租賃與銷售服務機構只要向都道府縣提出申請和認可，擁有2 名以上福祉用具專門相談員，并擁有產品清洗消毒存儲等必要條件，即可納入介護保險支付范圍。這些企業多為輔助器具集成供應商，而不是產品制造商，以保證個性化服務的實現。支付價格按照具體型號產品的市場指導價格進行計費，并報政府備案[25]。這樣的政策使企業對制定產品價格方面更有主導權。

1.4 資金來源

資金來源是指社會保障的籌資方式。介護保險用福祉用具籌資渠道主要有三個：保險、政府稅金和用戶自付。用戶根據收入水平不同，自付照護服務費用的10%、20%或30%，收入越高，負擔比例越高[26-27]。剩余部分，保險支付50%，中央政府承擔25%、市町村承擔12.5%、都道府縣承擔12.5%。

與老年人主要利用社會保險不同，殘疾人補裝具的資金90%來源于政府財政福利資金支持，10%來源于用戶自付，自付限額37 200 日元，低收入人群在自付限額上給予一定減免[28]。政府負擔部分，按中央50%、都道府縣25%、市町村25%分攤。殘疾人輔助器具中日常生活用具的金額，用戶自付比例由各市町村自行決定。

2 日本輔助器具社會保障政策的特點

2.1 立法保障先行，籌資渠道多元

日本通過完備的康復護理體系和超前的立法實踐保障了輔助器具支付[29-30]，充沛的資金來源是保證輔助器具政策運行的基礎。日本對于龐大的老年群體，利用社會保險支付，使原本只屬于家庭的長期照護問題，轉化為屬于整個社會的互助行為，改善了代內與代際間收入再分配，有利于保障社會和諧穩定的運行[31]；而對于支付能力較弱的殘疾人群體，利用福利稅收支付；同時規定了從中央到地方政府各層級的籌資比例以及用戶自付比例，共擔機制的建立很好緩解了單一渠道籌資壓力，分散了資金籌集的風險性和不穩定性[32-33]。多渠道、固定的籌資方式，減輕了利用者個人的經濟負擔，使功能障礙者在經濟可負擔范圍內即可接受高質量、全方位、精準化的產品和服務供給[34]。

2.2 保證有效供給，控費機制合理

在廣覆蓋的政策背景下，確保經費的有效利用、獲得最大的政策成效比非常重要。日本輔助器具政策一方面通過納入種類豐富的產品保證功能障礙者獲得個性化且有效的產品及服務，減少健康成本；同時促進產品的研發和生產，帶來更多的社會收益。另一方面制定了合理的費用控制機制。在申請評估上利用中立評估機構與專業人員、納入對健康結局影響較大的輔助器具種類、實行總價或單價+數量+年限控制、按照功能障礙種類與程度設定申請資格與經費額度等，避免經費濫用。而最有效的手段是設置了自付比例，申請者無論申請多少費用的產品，都需要自付一定比例，引導功能障礙者在申請時仔細評估其投入收益比，不僅有助于遏制過度利用資金，避免福利濫用，還能夠根據不同收入群體制定差異化的政策[35]。通過用戶自付的方式很好促進服務的監管：只有用戶認可的服務，才會愿意支付10%的自付費用，同時企業才能拿到90%的政府支付費用。激發企業提供更優質的產品和服務，形成良性循環。

2.3 開放市場競爭，引導專業服務

日本輔助器具服務流程中，福利政策主體責任分工合理[36]，控制了評估環節的公平性，在供應環節則多由民營企業主導，將市場競爭、民間活力等因素納入社會福利領域；政府從具體的供應環節中抽身而出，轉變為政策的制定者、政策執行的監督者和資金的管理者；功能障礙者也因此擁有了更多的自主選擇權[37]。在市場化的過程中，如果完全利用市場機制替代社會福利，只提供貨幣化的社會保障，往往難以使用戶獲得有效的服務供給[38]。日本采用準市場的模式，通過與服務機構后結算的模式，將消費者引導至有服務能力的服務機構，再以市場機制推動提高服務質量，帶動了多樣化、高質量服務的發展[39-40]。在專業人員的保障上，建立了多團隊轉介與協同模式，相比于許多國家只依靠醫療團隊進行輔助器具的評估，福祉器具相談員職業的出現，使功能障礙者在評估的基礎上，更好地對接需求、政策和產品服務，技術連接路徑更加順暢。市場化的專業服務促進了整個行業的繁榮，讓輔助器具市場規模迅速擴大，產業經濟效果顯著[41]。

3 小結

輔助器具社會保障政策的建立，能支持功能障礙群體過上健康、獨立和有尊嚴的生活，參與教育、就業和社交，通過降低直接或間接的健康成本，增加勞動生產率并刺激經濟增長，具有社會經濟效益[42-44]。日本通過政府主導的輔助器具社會保險與社會福利等保障政策，激活了消費市場，帶動了輔助器具產業的發展，使之成為全球輔助器具領域最發達的國家之一。

隨著我國老齡化程度的加劇，輔助器具保障體系的構建進入關鍵期，學習與借鑒日本輔助器具政策方面的經驗和趨勢，能夠指導我們解決在輔助器具政策實施過程中經常出現的籌資渠道不完善、服務體系不成熟、市場化不足等問題。同時我們也該意識到與日本相比，我國在經濟儲備、專業基礎、服務可達性上的不足，應探索建立適合我國國情的輔助器具社會保障體系。

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