南皮縣經皮冠狀動脈介入治療術后患者心臟康復現狀調查

蔡瑋，邢文華，梁文平，趙雷，劉萍，滕琿，王國棟

1.南皮縣人民醫院心內二科，河北滄州市 061500；2.中國康復研究中心北京博愛醫院心血管內科，北京市100068

中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管病現患人數2.9 億，其中冠心病1100 萬，心血管死亡率居首位，占居民疾病死亡的40%以上，特別是農村近幾年來心血管病死亡率持續高于城市[1]。

隨著冠心病介入技術的發展，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術后患者增長迅速，心臟康復已被證實是降低冠心病患者死亡率和提高生活質量的有效方法[2]。所有冠心病PCI 術后患者均應早期開展心臟康復[3]。

然而，國內心臟康復的普及率很低，即便是較為發達的歐美國家，心臟學者們也在積極倡議出院后的患者參加到心臟康復中來[4]，對于脆弱的社會群體尤其重要[5]。國家統計局數據顯示[6]，2017 年年末全國共有醫療衛生機構99.5 萬個，其中公立醫院1.2 萬個，民營醫院1.8 萬個；基層醫療衛生機構94.0 萬個；專業公共衛生機構2.2 萬個。開展基層醫療衛生機構的心臟康復刻不容緩。

本研究對農村(南皮)地區PCI 術后患者心臟康復現狀進行調查，為本地區PCI 術后的心臟康復工作提供數據支持，為農村患者開展心臟康復，制定公共衛生政策以及合理配置衛生資源提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南皮縣人民醫院2016 年1 月至2019 年12 月出院的冠心病PCI術后患者2264 例，長期農村居住者2035例，其中男性1250例，女性1014例；年齡31～78歲，平均(49.7±5.3)歲；小學及以下1072 例，初中653例，高中302例，本科及以上237例。

診斷標準：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷標準[7]。

納入標準：①年齡＞18 歲，自愿參與本研究；②在住院期間行PCI 術；③不存在思維遲滯、精神問題和認知障礙，能夠配合醫生。

排除標準：①并發肝、腎、腦等器官的嚴重疾病或其他能影響運動功能的疾??；②文盲或認知功能嚴重障礙，不具備基本交流溝通能力；③臨床資料不完整。

本研究獲得南皮縣人民醫院醫學倫理委員會批準(No.NY-LL-2020-002)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 調查問卷

由經過專門培訓的心臟康復醫師、心臟康復護師對納入患者通過查閱病歷、電話隨訪、門診隨訪的方式進行調查。內容包括人口學資料(性別、年齡、民族、婚姻、職業、文化程度、居住地、醫保種類等)，生活質量測定，病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、吸煙史、家族遺傳史)，對心臟康復知識是否知曉、知曉途徑，對心臟康復的態度及認知，心臟康復參與情況、方法，就醫頻率，就醫路程，藥物依從性，是否恢復農業勞動，是否有醫務人員定期隨訪等。

健康調查簡表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生活質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域。SF-36 從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8 個方面評價被調查者的生活質量。此外，SF-36 還包含健康變化，用于評價過去1 年內健康狀況的總體變化情況?？偡?00，得分越高，生活質量越好。

1.3 質量控制

進行預調查后對調查表進行反復修改，挑選并培訓調查員(醫學本科學歷)，統一調查方法；對登記的調查表進行校正、編碼并輸入計算機后進行邏輯檢查。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件分析數據。計量資料均符合正態分布，以()表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共返回有效問卷2135 例，應答有效率為94.3%。根據是否參加心臟康復分為康復組(n=326)和非康復組(n=1809)。

入選者中960 例知曉心臟康復(非常了解者113例，了解者847 例)，知曉率44.9%，其中，住院期間通過醫護人員宣教知曉712 例(76.2%)，通過電子媒體知曉86 例(8.9%)。參加過心臟康復的326 例，參與率15.2%；出院后門診繼續心臟康復12 例，門診參與率僅0.56%。

2.1 人口學資料

兩組間年齡、性別、婚姻狀況無顯著性差異(P＞0.05)，教育程度和醫保類型有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組人口學特征比較

2.2 生活質量

康復組SF-36 中9 個維度的生活質量得分均高于非康復組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組SF-36生活質量各維度得分比較

2.3 疾病管理情況

農村(南皮)地區PCI 術后患者規律服藥率較高(98.5%)，血脂管理依從性較高(81.6%)；患者對于膳食管理、血壓管理、吸煙管理、糖尿病管理、體質量管理均偏低；PCI 術后繼續參加農業勞動人群僅有35.4%。見表3。

表3 PCI術后患者疾病管理情況(n=2135)

3 討論

冠心病正逐漸成為許多中低收入國家發病率和死亡率的主要原因。心臟康復是一種協調的多維度循證策略，旨在幫助心血管病患者恢復積極滿意的生活，并預防心臟事件的復發[8]?，F代心臟康復貫穿心血管疾病治療的全過程，包含康復和預防的雙重含義[9]。心臟康復可改善冠心病患者的臨床癥狀和行為表現[10-11]，明顯改善PCI術后患者心功能[12]，使患者更好地堅持藥物治療，提高運動耐力，使心肌梗死或血運重建的再入院率下降25%[11]，改善健康和生活質量[11]，壓力、抑郁和吸煙水平也有所降低[10,13-15]，同時能減少衛生服務的支出[16]。歐洲心臟病學會、美國心臟協會和美國心臟病學分會均將心臟康復列為心血管病防治的I類推薦[17-19]。

我國心臟康復開展相對較晚，自胡大一[20]提出“心臟康復五大處方”后，我國心臟康復進入迅速推廣的新紀元。近年來，我國相繼制定并頒布了多部心臟康復相關的專家共識[9,21-23]。盡管心臟康復的有效性已得到明確證實，但患者的參與率仍然較低[24-26]。

國外大量文獻報道心臟康復參與率低這一現狀。美國疾病控制與預防中心的數據顯示，心臟康復參與率從2005 年的35%到2009 年的39%，從2011 年的38%到2015年的32%，均未超過40%[27]。2015年意大利的研究顯示，急性心肌梗死患者中，只有15.9%參與心臟康復計劃[28]。澳大利亞的數據顯示，心臟康復的參與率低至10%～30%，農村及偏遠地區參與率更低[29]。我國22%的醫院開展心臟康復項目，其中開展I期心臟康復的醫院占13%，開展Ⅱ期心臟康復的醫院占17%，目前國內開展心臟康復的醫院已超過500家，但心臟康復的參與率遠低于歐美國家[30]。我國心臟康復認知調研結果顯示[31]，83%的公眾不了解心臟康復，僅25%的醫生經常實踐心臟康復，僅33%的醫生給予相對全面的處方建議。先前的一項研究表明，全世界只有15%～30%的受試者參與心臟康復[32]。本次研究發現，農村(南皮)地區PCI 術后患者極少堅持參與心臟康復。

已有報道發現，年齡、性別、吸煙史等因素影響心臟康復參與率。缺乏動力或交通工具，距離、成本問題，身體問題和工作場所等因素都是影響心臟康復的障礙因素[33]。特別是距離，是農村地區的主要障礙[33]。

本次調查發現，農村(南皮)地區PCI 術后患者心臟康復知曉情況較差，從未聽說者占比較多。故加強心臟康復知識的宣教應作為首要任務。同時本調查發現，患者主要通過住院期間醫生、護士宣教了解心臟康復知識。為了提高患者心臟康復知曉率，建議在患者住院期間，建立規范化的疾病管理方案，入院即開始向患者介紹詳細的康復知識，醫護及康復師共同努力，使患者認識心臟康復的必要性。同時通過定期開展知識講座、教育短片播放、發放健康教育手冊、成立心臟康復俱樂部等方式提高患者心臟康復知識掌握程度。

近年來，以家庭為基礎的心臟康復項目取得一定成效[34]，家庭化康復模式亦被證實效果顯著[35]。Anderson 等[36]的一項研究比較以康復中心為基礎的心臟康復患者和以家庭康復為中心的心臟康復患者，在12個月的隨訪中，兩者之間結果沒有差異。家庭康復受試者在完成計劃和遵守處方方面水平略高[37-39]。以家庭為基礎的心臟康復已被納入包括澳大利亞、加拿大在內的多個國家的醫療體系中。根據農村(南皮)地區特點，為減少患者就診難度，制定行之有效的心臟康復中心與家庭康復相結合的模式，是我們面臨的迫切挑戰。隨著信息化技術的發展，微信、抖音、快手等APP 在農村地區的普遍應用，這些電子平臺可對家庭心臟康復模式的未來發展提供重要幫助。

經濟問題始終是農村人口參加心臟康復的突出障礙[40]。患者康復參與率與個體經濟收入相關，低收入以及沒有醫保的患者心臟康復參與依從性低于收入高及有醫保的患者[41]。這與我們的調查結果相同。然而國內大多數康復收費項目未納入醫保報銷范圍，農村合作醫療患者門診心臟康復項目完全自費，致使農村地區康復工作開展困難。

我國心血管病患者數量龐大，老齡化加重，由于醫保限制以及患者缺乏對心臟康復的認知，絕大多數患者出院以后沒有進行及時、早期、長期的心臟康復。社區和家庭康復即主要在社區和家庭進行的心臟康復，是指患者在完成院內康復和院外早期康復后回歸社區和家庭的康復活動。社區是心血管疾病的主要康復場所，同時，對于大多數不參與傳統醫院心臟康復的潛在患者，社區被視為心臟康復的替代場所。為改善心血管病患者預后，強調社區和家庭康復的重要作用意義重大。由于社區和家庭康復避免了交通不便、時間、高額的醫療費用，在患者熟悉的環境中進行康復鍛煉，提高了患者的參與率，便于長期堅持。

為了更好地推廣社區康復，需要將社區整合到現有的設施和人力資源中。每個社區的居民都應該能夠進入心臟康復場所，以便他們能夠每周定期參與2～3次，至少持續2～3 個月。此外還需要運動設備和必要的勞動力，包括康復師、護士。做好農村地區調研，制定符合當地特點的切實可行的心臟康復計劃至關重要。

社區康復的任務有兩方面。

一是宣教心臟康復的益處，讓越來越多的人了解心臟康復。本調查發現，未參加心臟康復的主要原因為患者不了解心臟康復。相較于醫院模式的宣教來說，社區宣教避免了交通工具、距離因素，患者可以反復多次參加宣教活動，進而潛移默化加深心臟康復知識。

二是五大處方的建立和實施。藥物處方：冠心病PCI 術后患者1 年后規律服藥率明顯下降，部分患者自行停藥。社區醫生有責任鼓勵、引導患者堅持用藥，并與患者家屬一起監督患者用藥。運動處方：制定個性化的運動處方是冠心病患者康復治療的關鍵，同時也是避免不良心臟事件的關鍵。由康復師根據血壓水平、心絞痛量表、呼吸困難量表、自我感知勞累程度分級法確定患者的運動強度，制定適宜運動的血壓和胸痛標準以及停止運動的標準；還可以根據6 分鐘步行距離測試評估運動能力。營養處方：農村地區血脂、體質量、血糖管理欠佳，社區醫生可以幫助患者選擇健康食物，帶患者走出食品誤區，制定合理的膳食方案。心理處方：設置心理咨詢處，幫助患者面對心理問題，糾正認知、情感、意志、行為方面的心理障礙。戒煙處方：吸煙是冠心病的獨立危險因素[42]。

本次調查顯示，有25.4%的患者PCI 術后仍繼續吸煙，其中部分患者是戒煙后復吸的，這就需要通過社區醫生聯合家人共同監督。

根據社區康復指南的建議，我們可以制定社區健康促進行動計劃，定期組織冠心病心臟康復知識講座及活動計劃，增加患者及家庭成員的健康知識和技能，并鼓勵患者積極分享自己的康復心得和經驗，參加并融入康復促進活動中來，做好疾病預防，推廣健康的生活方式、合理膳食，做好二級預防。而作為醫務工作者，我們要了解當地的醫療資源，健全雙向轉診制度，加強慢性疾病的管理；評估、分析患者的康復需求，組織開展早期康復訓練和康復活動，普及康復知識和方法，培訓康復人員，提高服務能力。Coorey 等[43]利用疾病管理APP 改善了心血管病患者諸多不良行為，控制了患者危險因素。因此，在現有信息化技術基礎上，制定切合實際的健康管理APP，落實心臟康復五大處方，讓更多PCI 術后患者從心臟康復中獲益。隨著政府醫保力度加大，民營康復機構的發展，醫療商業保險的推進，我國心臟康復發展前景廣闊。

綜上所述，農村地區(南皮)PCI 術后心臟康知曉率較低，長期規律參與率幾乎為零，危險因素控制欠佳，大部分患者不能繼續參加農業勞動。不了解心臟康復，就診交通時間長、教育程度、費用為影響患者參加心臟康復的主要因素。可以此為切入點，推動社區和家庭心臟康復的建立、健全，從而提高心臟康復的依從性，達到降低農村地區PCI 術后患者死亡率、心血管事件及再住院率，減少醫療費用支出。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。