老年脊髓損傷患者的臨床特點分析

康海瓊，周紅俊，衛波，劉根林，鄭櫻，張纓，郝春霞，王一吉，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068

脊髓損傷是一種可導致患者損傷平面以下運動、感覺及二便功能障礙的嚴重致殘性疾病，還可誘發肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、骨質疏松等多系統并發癥，在降低患者日常生活自理能力的同時，也給患者本人、家庭、醫療系統及社會帶來沉重負擔。

對全球多個國家創傷性脊髓損傷流行病學的調查發現[1]，在發達國家，由于人口老齡化，低處墜落導致的老年脊髓損傷病例逐漸增加，老年人脊髓損傷的病因、損傷程度與年輕人相比有所不同。目前國內關于老年脊髓損傷的報道較少，廣大醫師及群眾對我國老年脊髓損傷的病因、損傷程度等臨床特點缺乏了解。

本文對本院收治老年脊髓損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，探討老年脊髓損傷患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月1日至2019年12月31日，本院收治的老年脊髓損傷患者386 例為研究對象，對患者的性別、年齡、病因、美國脊柱損傷協會殘損分級(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)及并發癥等臨床資料進行回顧性分析。

診斷標準：脊髓損傷神經學分類國際標準(2011版)[2]。

納入標準：年齡≥60歲，經查體及脊髓MRI證實存在脊髓損傷。

排除標準：2013年以前曾以“脊髓損傷”為第一診斷收入院。

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(No.2020-116-1)。

1.2 方法

收集患者的發病年齡、性別、脊髓損傷原因、診斷、住院天數、入院時AIS 分級、損傷部位(頸、胸、腰及馬尾)、并發癥、治療方式(手術、非手術)等信息。分析不同性別之間損傷原因的差異、不同年齡段病因分布及不同致傷原因之間AIS級別的差異。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 進行統計學分析。計量資料采用K-S 檢驗判斷是否服從正態分布；若服從正態分布，以()表示。計數資料采用χ2檢驗比較各組之間的差異。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 人口學特點

386 例老年脊髓損傷患者中，男性281 例，女性105 例，男女病例數比例接近3∶1。發病時年齡60～84 歲，中位年齡66 歲。住院時間1 d～40 個月，住院時間中位數68.5 d。

本組患者中，60～64 歲是老年男性脊髓損傷患者的發病高峰年齡段，占男性患者的43.42%；60～69 歲是老年女性脊髓損傷患者的發病高峰年齡段，占女性患者的66.67%。88.34%患者經歷手術治療。隨著年齡增長，手術患者的比例逐漸降低。各年齡段性別和治療情況見表1。

表1 老年脊髓損傷患者各年齡段性別及治療情況(n=386)

2.2 發病人數

2013 年至2019 年除2014 年發病人數略低外，其余6年發病人數基本持平。見圖1。

圖1 2013年至2019年每年老年脊髓損傷患者發病人數

2.3 病因

2.3.1 男性

在老年男性脊髓損傷患者各個年齡組中，外傷是導致脊髓損傷的主要因素。外傷占所有男性患者病因的71.17%。尤其在60～64 歲年齡組中，外傷性因素占脊髓損傷病因的78.51%。見表2。老年男性脊髓損傷患者的首要病因為平地跌倒，占所有病例的28.83%，其他依次為交通事故、高處墜落、椎管狹窄、騎車摔倒、椎間盤突出等。隨著年齡的增長，平地跌倒在致傷原因中的占比逐漸增高，而交通事故在各年齡組致傷原因中的占比逐漸降低。見表3。

表2 老年男性脊髓損傷患者不同年齡段外傷和非外傷性病例分布〔n(%)〕

表3 老年男性脊髓損傷患者前6位病因在各年齡段中的分布〔n(%)〕

2.3.2 女性

非外傷是老年女性脊髓損傷患者的主要致病因素，占所有女性患者的56.19%。女性患者中，只有65～69 歲組外傷性脊髓損傷略多于非外傷性。在其余三個年齡組中非外傷為主要致病因素。見表4。老年女性脊髓損傷患者前6位病因分別為平地跌倒、腫瘤、椎管狹窄、脊髓炎或視神經脊髓炎、交通事故及椎間盤突出。見表5。平地跌倒占外傷性因素的56.52%，尤以70～74歲組為著，占該組外傷性病例的100%。腫瘤(包括椎體轉移瘤或椎管內原發腫瘤)是最主要的非外傷性病因，占女性非外傷性病因的33.90%。

表4 老年女性脊髓損傷患者不同年齡段外傷性及非外傷性病例分布〔n(%)〕

表5 老年女性脊髓損傷患者前6位病因在各年齡段中的分布〔n(%)〕

2.4 脊髓損傷部位及AIS分級

在外傷導致的脊髓損傷中，頸段(78.46%)是老年患者最常見的受傷部位；胸段(52.14%)是非外傷性脊髓損傷中最常見的損傷部位。老年脊髓損傷患者中最常見的AIS 分級為D 級(38.08%，男性和女性分別占37.01%和40.95%)，其余依次為C 級(28.76%)、A 級(21.50%)、B 級(11.66%)。見表6。交通事故及高處墜落是導致男性AIS A 級損傷的主要原因，平地跌倒是AIS C級和D級損傷的主要原因。見表7。女性中平地跌倒和腫瘤是AIS C 級和D 級損傷的主要原因。見表8。

表6 老年脊髓損傷患者損傷部位及AIS分級情況(n)

表7 男性老年脊髓損傷患者前6位病因中AIS分級的分布〔n(%)〕

表8 女性老年脊髓損傷患者前6位病因中AIS分級的分布〔n(%)〕

2.5 損傷情況

外傷性病因在老年男性脊髓損傷患者中的比例顯著高于女性(P＜0.001)。

在老年男性脊髓損傷患者中，外傷導致的AIS A級損傷比例明顯高于非外傷(P＜0.01)，非外傷性導致的AIS D 級損傷比例高于外傷(P＜0.05)，外傷與非外傷導致的AIS B 級和C 級損傷比例無顯著性差異(P＞0.05)。

在老年女性脊髓損傷患者中，外傷與非外傷導致的各AIS 損傷級別比例無顯著性差異(P＞0.05)。見表9。

表9 老年脊髓損傷患者損傷情況比較(n)

2.6 平地跌倒致脊髓損傷的臨床特點

平地跌倒所致脊髓損傷患者中，老年男性和女性無骨折及脫位分別占85.19%和61.54%，均超過有骨折或脫位。椎管狹窄在男性和女性平地跌倒損傷中的比例分別為51.85%和34.62%，是最常見的致傷原因。平地跌倒后頸段為最常見脊髓損傷部位，分別占男性和女性病例數的92.59%和73.08%。D 級是平地跌倒后最常見的AIS 分級，男性和女性分別為41.98%和38.46%。見表10。

表10 平地跌倒致脊髓損傷的臨床病例(n)

2.7 并發癥

共有254 例患者發生19 種并發癥595 人次，發生并發癥的患者占總人數的65.80%。其中發生人次最多的前10 種并發癥分別為神經痛(80 人次)、下肢靜脈血栓形成(77 人次)、泌尿系感染(75 人次)、肺炎(58 人次)、痙攣(46 人次)、壓瘡(35 人次)、電解質紊亂(36人次)、失眠(33 人次)、抑郁狀態(27 人次)和焦慮狀態(20 人次)；其他并發癥共108 人次。由于無法鑒別骨質疏松與脊髓損傷發生的先后順序，故骨質疏松未統計在列。

在本組患者中，7 例在住院期間死亡，死亡時年齡63～79 歲。除1 例68 歲女性為癌癥晚期外，其余死因均為肺炎。死因為肺炎的患者資料詳見表11。

表11 死因為肺炎的老年脊髓損傷患者資料統計

3 討論

目前發達國家將≥65 歲作為老年人的劃定標準，因此國外關于老年脊髓損傷的研究多是針對≥65 歲的人群。而我國《老年人權益保障法》規定老年人的年齡起點標準為60歲，故本研究以≥60歲作為老年脊髓損傷的年齡劃定標準。

近些年來，對多個國家及地區的研究發現老年脊髓損傷患者的發病率逐漸增加。澳大利亞調查發現[3]，從1986 年到1997 年，老年人脊髓損傷發病率、跌倒相關的脊髓損傷逐漸增多。西班牙的研究發現[4]，＞60歲的人群中，脊髓損傷患者的比例在逐漸增加。對加拿大魁北克地區連續9 年的研究發現[5]，雖然總體創傷性脊髓損傷發病率無明顯變化，但平均發病年齡增長13歲，超過60%的患者年齡≥55歲。美國的研究發現[6-7]，≥65 歲的脊髓損傷患者數量正快速增加。日本2018 年全國范圍內調查顯示[8]，創傷性脊髓損傷的平均發病年齡為66.5歲，而30年前僅為48.6歲。多數研究認為，創傷性脊髓損傷老年患者增多與人口老齡化有關。在日本老齡化最嚴重的秋田市，創傷性脊髓損傷的發病率為86/100 萬，遠高于全日本平均49/100 萬的水平[9]。提示創傷性脊髓損傷的發生率可能會隨社會老齡化提高。本院1992 年4 月至2006 年8月共收治≥60歲的老年脊髓損傷患者55例[10]，而2013年至2019 年平均每年收治同類患者50 例左右，提示目前老年脊髓損傷患者的人數較20年前明顯增加。我國現已步入老齡化社會，隨著老年人數量逐漸增多，需警惕因老年人增多導致脊髓損傷患者數量增多的可能。建立全國范圍內的脊髓損傷信息錄入系統有利于掌握脊髓損傷患者的流行病學特征，采取針對性的防治措施，合理調配醫療衛生資源，更好為脊髓損傷患者提供醫療服務。

目前國內外少有文獻分別統計老年男性和女性脊髓損傷患者的病因。本研究發現，老年男性與女性脊髓損傷的病因差別較大，男性以外傷為主，而女性以非外傷為主。外傷性病因占老年男性脊髓損傷病因的71.17%，卻只占老年女性患者病因的43.81%。男性各年齡組中，外傷均為主要致病因素，尤其在60～64 歲組中，外傷性因素占78.51%；但隨著年齡增加，外傷性病因在老年男性脊髓損傷患者中的比例有降低趨勢。而女性患者中，只有65～69 歲組外傷性脊髓損傷略多于非外傷性損傷。

本組患者中，男性交通事故、高處墜落和騎車摔倒的比例高于女性。男女損傷病因的不同可能與男性更容易做出較危險的行為有關。但兩者最重要的病因均為平地跌倒，分別占男性和女性總人數的28.83%和24.76%。隨著年齡的增長，平地跌倒在男性患者致傷原因中的比例逐漸增高，與Couris 等[11]的研究結果相符。在女性中，雖然跌倒在脊髓損傷病因中的比例與年齡段無明顯關系，但平地跌倒占女性外傷性因素的56.52%，尤以70～74 歲組為著，占該組外傷性病因的100%。Chen 等[12]發現，在同一平面上滑倒、絆倒是跌倒所致脊髓損傷最常見的原因。Wilson 等[13]發現，與年輕組相比，65歲及以上脊髓損傷患者跌倒相關性損傷的比率更高。在多項研究中，雖然跌倒在老年人脊髓損傷病因中的比例為20%～60%不等[5,8,13-15]，但均為老年脊髓損傷最重要的病因，與本文研究結果一致。老年人容易跌倒的因素可能包括以下幾方面：①隨著年齡的增長，平衡相關的感覺機制如視覺、前庭系統功能、下肢本體感覺都逐漸減弱[16]；②慢性疾病增加了跌倒的風險，如骨關節炎導致的活動性下降，姿勢穩定性降低；③影響神經肌肉和神經系統的疾病，如帕金森病和糖尿病等，可導致強直、運動啟動減慢、認知障礙及本體感覺減退；④許多老年人常用的藥物可損害感覺及協調功能[17]。Weingarden 等[18]發現，老年單身或喪偶的男性、飲酒是老年人跌倒的高危險因素。

近乎同一時間段內(2011年1月至2019年12月)，對我院590 例平均年齡為46.3 歲的創傷性脊髓損傷患者的研究發現[19]，首要病因為高處墜落(30.8%)，其次為交通事故(27.6%)，再次才為低處墜落(25.1%)。廣東兩家醫院對2011 年至2015 年收治的創傷性脊髓損傷患者病因統計發現[20]，首要病因為機動車事故，其次為高處墜落，再次為低處墜落，其中低處墜落主要發生在61 歲以上年齡組中。美國對2010 年至2014 年新發生的創傷性脊髓損傷患者的調查[6]發現，排在首位的病因為交通事故，其次為墜落傷，再次為暴力事件。日本對2009 年至2013 年的調查發現，高處墜落、疾病和交通事故是導致脊髓損傷的主要病因[21]。由此可見，老年人的致傷原因與普通人群有較大差別。

Sherrington 等[22]發現，運動可降低跌倒的比例和社區中老年人跌倒的人數。能夠減少跌倒的運動項目主要包括平衡和功能鍛煉、抗阻訓練。太極拳可能也會預防跌倒，但單純抗阻訓練、舞蹈或步行在預防跌倒方面的效果尚不明確。但有研究認為[23]，運動對減少跌倒風險的效果不明確，尚未發現哪種措施可有效減少跌倒風險。運動療法能改善肌力及平衡能力，但對活動能力顯著下降的老年人卻存在局限性。探討老年人跌倒的原因，采取針對性措施減少老年人跌倒，以降低老年脊髓損傷發病率，應是今后我們研究的重要方向。

本研究顯示，椎管狹窄在老年脊髓損傷的發生中扮演重要角色。創傷性脊髓損傷中無骨折脫位的椎管狹窄患者(51 例，13.21%)和非創傷性脊髓損傷中的椎管狹窄患者(39 例，10.10%)可以解釋老年脊髓損傷患者23.31%的病因。有研究發現，在損傷水平有較小椎管管徑的患者有更高的脊髓損傷發生率[24]；頸椎管狹窄后創傷性脊髓損傷主要由老年患者跌倒的行為所致[25]；椎管狹窄是發展成無骨折脫位型頸脊髓損傷的重要危險因素[26]。Aebli等[27]認為，椎管狹窄可能是頸椎的輕微外傷與嚴重脊髓損傷之間矛盾的原因，椎間盤水平椎管直徑為8 mm，是頸椎輕微外力可導致急性脊髓損傷的截斷值。有研究發現[28]，頸椎椎管狹窄者創傷性頸脊髓損傷的發生危險為無頸椎管狹窄者的124.5 倍。目前對無癥狀或有輕微癥狀的椎管狹窄患者進行預防性減壓手術的研究較少，并且結果不一致。Takao 等[28]的研究結果提示，對頸椎管狹窄患者進行預防性手術治療可能不會顯著影響創傷性頸脊髓損傷的發生率。Mazaki等[29]將椎管狹窄手術組患者與保守治療組患者進行比較，發現兩組之間神經癥狀的改善無明顯差異。而Lee 等[30]認為，手術組AIS 分級改善的程度明顯優于保守治療組。在無法確定預防性減壓手術治療效果的前提下，我們建議增加對已知患有椎管狹窄的老年人安全出行方面的教育，以減少椎管狹窄誘發的脊髓損傷。

多項研究發現[15,31-32]，與年輕患者相比，老年脊髓損傷患者的神經系統損傷程度較輕，AIS 分級以D 級和C 級為主，并且損傷部位多位于頸段，這些研究多針對創傷性脊髓損傷患者。Arul 等[33]發現，老年脊髓損傷AIS A級和B級患者均由骨折所致。本研究發現，頸段是老年外傷性脊髓損傷最常見的損傷部位，非外傷脊髓損傷最常見的部位為胸段。老年脊髓損傷中最常見的AIS 分級為D 級，其次為C 級。男性中外傷導致的AIS A 級比例明顯高于非外傷(P＜0.01)，與既往研究的發現基本相符。老年脊髓損傷患者的損傷程度以D 級和C 級為主，考慮可能與老年人的致傷原因多為低能量損傷有關。

本研究顯示，老年脊髓損傷患者最常見的前5 位并發癥為神經痛、下肢靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺炎和痙攣，與既往研究[34]有差異。與普通人群中主要并發癥為泌尿系感染、肺炎、壓瘡、神經痛的種類及順序也有所不同[35]。本研究共有80 例發生神經痛，占總數的20.73%。有研究發現[36]，66%的老年脊髓損傷患者存在中度或嚴重傷害性疼痛或神經痛。與年輕人相比，老年人神經痛的發生率更高[37]。臨床經常發現神經痛嚴重影響患者的睡眠及情緒，常導致失眠及焦慮狀態。對患者進行合理解釋及適當治療可緩解神經痛對其情緒的不良影響。本組中下肢靜脈血栓形成的發生率為19.95%，低于其他報道[38]。有研究發現[39]，老年是脊髓損傷后發生深靜脈血栓的獨立危險因素。彩色多普勒超聲的普遍應用可及時有效發現深靜脈血栓。早期使用抗凝藥物及器械預防靜脈血栓的效果優于單純使用器械預防[38]。

本研究中，導致老年脊髓損傷患者死亡的最主要原因為肺炎，死亡率為1.81%。死因為肺炎的患者中男性明顯多于女性(5∶1)，主要以頸段損傷患者為主。多項研究發現呼吸系統疾病是脊髓損傷患者的主要死亡原因[40-42]。男性、年齡≥70 歲、并發糖尿病以及完全性損傷是頸段脊髓損傷患者發生肺炎的危險因素，早期進行呼吸功能訓練可顯著改善患者的呼吸功能，減少呼吸系統并發癥[43]。結合臨床經驗，建議在老年脊髓損傷患者，尤其是頸段損傷患者的康復治療中需注意以下兩點：①呼吸功能訓練應作為常規訓練項目以增強呼吸肌肌力，預防肺炎發生；②定期進行胸部聽診，若出現呼吸道癥狀或發熱應及時完善胸部CT檢查以早期發現肺部炎癥，盡早進行干預治療。

本研究存在一定局限性。由于本研究的調查范圍僅限于一家醫院，收治人數有限，因此對北京市甚至全國老年人脊髓損傷的發病率無法進行準確估計，在判斷老年人脊髓損傷發病趨勢方面受到限制。

綜上所述，平地跌倒是老年脊髓損傷患者的首要病因。最常見的損傷部位為頸髓，AIS 分級中最多的為D 級。椎管狹窄可能是老年脊髓損傷發生的重要危險因素。我院收治的患者中，老年脊髓損傷患者的發病人數與20年前相比明顯增加，這可能與人口老齡化有關。如何預防老年人跌倒應是今后研究的重要方向。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。