醫院病案首頁數據病案編碼情況及改進措施分析

葉婉茵 彭傳薇 馬欣祺 雷敏

病案是患者疾病診療過程中的重要載體，其詳細記錄了患者疾病類型、過程、療效等內容，完善、高質量的病案資料可以記錄患者重要的診治信息，提高醫院的工作效率，并且可以反應出醫院的管理水平、醫療質量和醫護人員的專業水平[1]。在發生醫療糾紛的時候，詳細、正確的病案資料可以提供診治依據以及提供檢查依據，具有法律效益，可以為司法部門處理各種糾紛提供法律證據[2]。其是醫療、教學、科研的基礎信息，同樣也是醫學的原始檔案材料，而病案首頁更是患者病案信息的核心、關鍵所在，病案首頁中的病案編碼包括疾病和手術操作編碼，編碼的質量與病案信息檢索利用以及醫療費用等有直接聯系，故而可以看出注重病案編碼管理十分重要[3]。本次研究抽查我院2018年全年出院病案編碼情況，分析編碼錯誤出現原因，及時進行反饋并提出改進措施，提高病案編碼水平，不斷促進醫院管理水平提高，推動醫院可持續發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2018年全年出院病案進行抽查，共計4 652份作為研究對象，對病案編碼質量情況進行展開分析。4 652份病案均選自我院耳鼻喉科。

1.2 方法

科室成立病案質量自查小組，指派專職病案管理人員對4 652份病案首頁數據編碼情況進行抽查，檢查人員為從事病案編碼工作10年以上的編碼人員，記錄錯誤編碼以及造成錯誤的原因，在對編碼進行判斷時采用雙人交叉核對，雙人若存在歧義，提交討論會進行討論，確立最終結果。

1.3 觀察指標

（1）觀察4 652份病案中，首頁數據病案編碼發生錯誤情況；（2）對406份編碼錯誤病案原因進行分析。

2 結果

2.1 病案編碼錯誤情況分析

4 652 份病案中，出現編碼錯誤有406份，編碼錯誤發生率為8.73%；編碼錯誤發生情況有疾病選擇錯誤、合并癥編碼錯誤、未按病理報告編碼錯誤、病案首頁項目不完整、死亡證明卡編碼錯誤、未應用合并編碼原則錯誤，其中錯誤率最高的是疾病選擇錯誤，占比26.85%。詳見表1。

表1 病案編碼錯誤情況分析（n=406）

2.2 編碼錯誤原因情況分析

406份編碼錯誤病案原因分析，主要原因為未按照ICD-10編碼原則錯誤、臨床醫師書寫錯誤、臨床醫師書寫不規范錯誤、臨床醫師漏填、編碼摘錄錯誤和系統問題，其中ICD-10編碼原則錯誤發生率高35.47%，其次為臨床醫師書寫錯誤16.01%，詳見表2。

表2 編碼錯誤原因情況分析（n=406）

3 討論

3.1 編碼錯誤原因

406份編碼錯誤病案原因分析，其中ICD-10編碼原則錯誤發生率高35.47%，其次為臨床醫師書寫錯誤16.01%，導致這些情況出現的原因有：（1）臨床醫師對疾病認知存在一定不足，在病案首頁上疾病選擇錯誤，病案首頁的診斷結果對于后續的醫療活動以及醫療報銷等具有重要意義。因現代醫學的不斷進步和發展，人們的醫學素養有明顯提高，對醫學學科分類有著細致復雜的要求，而在臨床實際工作中不難發現，就診人數偏多、科室工作繁忙等原因導致部分臨床醫師還未接受系統化的疾病知識教育，臨床知識不足，醫學概念模糊不清，在編碼庫中未能準確對疾病進行編碼，容易埋下隱患[4-5]。且還有疾病診斷主次不分的情況，如患者存在某種原發病，但入院原因是由其他病癥引起，而在主次診斷中將原發病放在了主要診斷上，則會導致后續醫療活動以主要診斷為重點，而影響患者的臨床治療。另外病案首頁項目不完整的情況，如未填寫離院時期、漏填操作名稱、漏填短時間內再次入院計劃等。（2）編碼人員對ICD-10編碼規則掌握不足，其是一種國際疾病分類規則，需要編碼人員掌握其嚴格分類編碼規則和強大的理論知識，但在實際過程中編碼人員并未能充分應用編碼原則，過于依賴計算機內的編碼分類，會有遺漏編碼或錯誤編碼的情況發生[6]。（3）編碼人員與臨床醫師缺乏有效溝通，部分臨床醫師并未意識到病案首頁編碼信息填寫的重要性，僅僅停留在疾病臨床診斷上，不及時與編碼員溝通，導致編碼的準確性受到影響。

3.2 應對策略

（1）幫助臨床醫師熟悉病案首頁填寫規范，結合病案首頁填寫要求和深圳市分值庫，督導臨床醫生規范填寫首頁，提高主要診斷，主要手術選擇的準確率，其他診斷，手術操作無遺漏，并向臨床醫生宣傳及指導編碼知識。結合深圳市病種分值庫，對部分臨床科室進行病案首頁規范填寫培訓。（2）增強編碼人員責任心：進行病案首頁編碼工作時，編碼工作人員需認知對待首頁信息數據編碼的每一個環節，每一位編碼工作人員需要樹立強烈的責任感和使命感，患者診療過程中嚴謹對待每一項內容編碼數據，嚴格按照編碼流程進行編碼，編碼完成后還應當進行核對，防止因個人疏忽導致編碼錯誤，科室可制定相應的懲獎制度，提高編碼人員的工作積極性[7-8]。另外還要加強對編碼人員的專業培訓，定期組織考核，監督編碼人員多學習、不斷拓寬知識面，能夠將編碼信息活學活用。（3）加強臨床醫師與編碼人員的溝通：可通過講座、座談會等多種方式進行溝通，邀請編碼人員與臨床醫師分享病案管理工作中出現的問題，讓雙方認識并了解自身的問題或溝通過程中存在的問題，為后續工作提供參考，避免因單方面操作失誤引起溝通障礙或沖突[9-10]。溝通過程中注意溝通策略，促進雙方的共同學習、共同進步，不斷彌補自身臨床知識的不足，提升業務水平。（4）質量控制：注重病案首頁的全面質量控制，主要對首頁中的必填項目及診療信息中的診斷和手術操作填寫的準確和完整情況進行質量控制，發現問題及時與醫生溝通、反饋、登記。每月上報病案首頁數據前做首頁各個項目的邏輯核查，確保病案首頁各個項目的完整性和準確性。核查一類切口感染率，低風險死亡率等，確保三級公立醫院績效考核部分數據的準確性[11]。（5）完善系統：為臨床、醫技科室及管理部門提供編碼檢索數據，另外對全院部分死亡證明卡進行編碼，通過查閱電子病歷系統，仔細閱讀病歷，確定根本死因和直接死因，完整編譯死因鏈，同時還要加強對電子病歷系統的建立和使用，提高系統的穩定性和適用性[12]。

綜上所述，醫院病案首頁數據編碼錯誤的原因主要是臨床醫師書寫不規范、編碼人員素質不高有關，需要臨床加強對臨床醫師及編碼人員專業內容培訓，不斷提高醫院病案首頁編碼質量，提升醫院綜合水平，促進醫院可持續發展，推動我院醫療衛生事業進步。