綜合干預在老年急性膽管炎ERCP術后的應用

李春花 趙靜 姬曉艷 薛素梅

急性膽管炎主要指的是由于膽道發生病原菌感染而引起的急性炎癥反應，通常情況下均伴隨有腸道梗阻，臨床上可以見到腹脹、腹痛、黃疸、寒戰、高熱等癥狀[1]。臨床上通常采取內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）進行鼻膽管引流術治療，該手術方式對患者的創傷較小，手術時間短，且操作簡便，因此在臨床上應用廣泛[2]。隨著老齡化社會的加重，老年急性膽管炎的發病率也呈現出了上升趨勢。因老年人的機體功能較為低下，肝、腎等臟器功能出現衰退，故手術存在一定的風險，術后很容易發生并發癥[3]。ERCP術后容易發生急性胰腺炎、消化道出血、腸道穿孔等并發癥。術后發生并發癥會導致病情惡化，甚至引起患者死亡。有研究認為，在ERCP術后采取積極有效的護理措施可減少并發癥的發生，提高臨床療效，對患者術后的康復以及生活質量的改善意義重大[4]。本研究通過對老年急性膽管炎ERCP術后患者采取綜合干預，探討其對術后康復的影響，以期為老年急性膽管炎患者ERCP術后康復提供一定的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇120例于2017年6月—2019年6月在我院就診的老年急性膽管炎ERCP術后患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各60例；觀察組與對照組性別、年齡、疾病類型差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。本研究已通過我院倫理委員會的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。

表1 觀察組與對照組性別、年齡、疾病類型比較

1.2 治療方法

所有患者在常規抗炎補液抗休克治療的同時，經內鏡下逆行性胰膽管造影術＋十二指腸乳頭括約肌切開取石術＋經內鏡鼻膽管引流術聯合使用治療膽總管結石，膽管炎，梗阻性黃疸等，病變位置明確后，向病變位置以上膽管中插入造影導管，利用網囊取出結石，或安放支架，或選擇引流范圍最為廣泛的膽管作為引流位置，通過導絲將鼻膽管放入到引流位置，然后退出導絲，以及退出內鏡，經鼻腔引出鼻膽管并進行固定。

1.3 護理方法

對照組：予以常規的消化科治療與護理，即患者術后由責任護士采取常規的護理措施干預以及實施健康教育。觀察組：在對照組基礎上予以綜合措施干預：（1）腸道準備：膽管炎，膽管結石，梗阻性黃疸的患者入院時均有腹痛腹脹不適，遵醫囑給予患者術前3小時用0.9%氯化鈉溶液500 mL清潔灌腸一次，術后安返病房6小時后再次給予0.9%氯化鈉溶液500 mL清潔灌腸，評估長期便秘患者可加服乳果糖口服溶液，術后6小時口服乳果糖液15 mL，次日長期口服，每日三次，每次10 mL，大便次數≥3次，停止口服，目的刺激腸蠕動，促進排氣排便，減輕腹內壓，利于膽汁及胰液排泄。（2）自理能力評估：讓患者參與健康決策及力所能及的護理，術后8 h患者可逐漸獲得自理能力，此時護理重點在于指導、協助患者制定康復計劃并監督實施，幫助患者掌握自我護理程序，鼓勵其在可承受情況下盡早下床活動，胃腸道功能康復重要性保持輕緩的活動節奏與站、坐結合原則，及時鼓勵患者主動護理行為。（3）鼻膽管護理：鼻膽管與一次性負壓引流器連接增加負壓效果，妥善固定在正確位置，針對ERCP術后放置鼻膽管、支架的患者，維持膽汁、胰液的通暢保持鼻膽管引流通暢，若引流液無或24小時不足100 mL，根據需要對鼻膽管進行沖洗，使用0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗鼻導管。隨時觀察引流液顏色、形狀、量的改變，并做好記錄，必要時行引流液常規檢查以及細菌培養，以便于應用抗菌藥物。（4）心理護理：因患者對疾病的認知水平有限，且術后手術疼痛，容易產生焦慮，恐懼，煩躁，緊張等負性情緒，從而對術后康復產生影響，故術后主動積極地關心，安慰患者，消除患者疑慮，減輕不良情緒，增強戰勝疾病的信心。（5）預防肺部感染：密切關注患者病情變化，術后2 h且生命體征穩定的患者，由責任護士首次進行霧化吸入，5～6小時1次，每次20～30 min。霧化吸入后馬上進行叩擊后背，由下向上、由外向內進行叩擊，每次叩擊5 min及以上，每2 h扣背1次，翻身1次。在進行霧化吸入時由責任護士指導患者進行有效咳嗽，從而促進痰液的排出。具體方法如下：指導患者深呼吸3～5次，然后再深吸氣、憋氣1～3 s，且在張口的同時腹肌用力咳嗽3次。患者有效咳嗽時，采用切口減張按壓的方法以緩解疼痛感。（6）預防急性胰腺炎：術后密切關注患者的生命體征以及腹痛情況，關注患者是否存在有血、尿淀粉酶升高，禁飲禁食，腹痛腹脹嚴重時進行胃腸減壓，術后24 h禁食水，24 h后根據病情指導患者正確飲食，講解正確飲食的重要性；如果出現異常及時通知醫生，遵醫囑予以補液、抑酸藥物、生長抑素、抑制胰酶分泌藥物等治療，記錄24 h尿量。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者術后癥狀緩解時間、術后引流時間、術后住院時間、術后肺部感染情況（肺部感染發生率，咳嗽程度評分：0分：24 h內無咳嗽，1分：24 h內咳嗽次數低于9次，2分：24 h內咳嗽次數為10～19次，3分：24 h內咳嗽次數超過20次；痰液黏稠度評分：0分：咳出少量稀薄白痰，1分：咳出較多稀薄白痰，2分：咳出較多薄粘痰，3分：咳出較多黏稠黃膿痰）以及干預前后血清總膽紅素、血淀粉酶水平變化情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 21.0統計學軟件分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后癥狀緩解時間、術后引流時間及術后住院時間比較

觀察組的術后癥狀緩解時間、術后引流時間及術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 觀察組與對照組術后癥狀緩解時間、術后引流時間及術后住院時間比較（d， ±s）

表2 觀察組與對照組術后癥狀緩解時間、術后引流時間及術后住院時間比較（d， ±s）

組別 術后癥狀緩解時間 術后引流時間 術后住院時間觀察組（n=60） 2.98±0.86 6.07±2.17 10.62±2.76對照組（n=60） 5.12±1.79 8.95±3.26 13.85±3.29 t值 8.347 5.697 5.826 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 術后肺部感染及其它并發癥發生情況

觀察組術后發生肺部感染5例，肺部感染發生率為8.33%，咳嗽程度為（1.14±0.26）分，痰液黏稠度為（1.13±0.32）分；對照組術后發生肺部感染13例，肺部感染發生率為21.67%，咳嗽程度為（1.69±0.47）分，痰液黏稠度為（1.70±0.58）分；觀察組的肺部感染發生率、咳嗽程度評分及痰液黏稠度評分低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 觀察組與對照組術后肺部感染發生情況比較

干預前觀察組與對照組血清總膽紅素、血淀粉酶水平差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組與對照組血清總膽紅素、血淀粉酶水平均較治療前降低且觀察組血清總膽紅素、血淀粉酶水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 觀察組與對照組干預前后血清總膽紅素、血淀粉酶水平比較（±s）

表4 觀察組與對照組干預前后血清總膽紅素、血淀粉酶水平比較（±s）

組別 干預前干預后血清總膽紅素（μmol/L） 血淀粉酶（U/L） 血清總膽紅素（μmol/L） 血淀粉酶（U/L）觀察組（n=60） 437.92±128.35 321.65±105.28 227.43±98.27 103.46±45.73對照組（n=60） 442.68±143.18 319.47±101.29 322.73±102.66 211.66±88.92 t值 0.192 0.116 5.194 8.382 P值 0.848 0.908 0.000 0.000

3 討論

大多數的急性膽管炎患者均存在不同程度的膽道梗阻，膽管同時存在有感染與梗阻，兩者相互作用，導致病情不斷惡化，甚至會導致膽道出血、肝膿腫、中毒性休克、多器官衰竭等嚴重并發癥的發生，從而使得急性膽管炎患者的治療更加困難[5-6]。臨床上相關研究結果顯示，ERCP術治療急性膽管炎具有確切的臨床療效，能夠很快地使膽道梗阻得以解除，減輕膽道內壓力，通暢引流膽汁，從而使感染的蔓延得到有效控制，緩解黃疸癥狀，有效地控制患者病情[7-9]。

在我國，老年人為年齡≥60周歲的人群，相比于其他年齡段患者，老年患者在各方面均存在差異性，因此老年人的胰膽系疾病治療相對更為復雜[10-13]。因老年急性膽管炎患者的病情變化迅速，病死率較高，具有一定的疾病特殊性，故應當進行特殊干預，減少并發癥的發生，促進患者術后康復[14-20]。本研究通過對老年急性膽管炎ERCP術后患者采取綜合措施進行干預，結果發現，綜合干預患者的術后癥狀緩解時間、術后引流時間及術后住院時間均短于常規護理患者（P＜0.05）。且綜合干預患者的肺部感染發生率、咳嗽程度評分及痰液黏稠度評分低于常規護理患者。觀察組干預后的血清總膽紅素、血淀粉酶水平低于對照組（P＜0.05）。故通過采取綜合護理措施干預老年急性膽管炎ERCP術后患者，能夠提高臨床療效，促進患者術后康復，改善患者的生活質量，讓患者滿意，符合優質護理服務的發展趨勢。

綜上，在急性膽管炎治療方面，ERCP相比于既往的外科手術治療，對患者的損傷更小，安全性也更高，可以達到令人滿意的臨床療效。為了更好地發揮出它的優勢，還需要護理人員進行精心、全面的護理，盡早發現或者預見相關并發癥的發生，及時采取有效的防治措施與護理措施，提高ERCP的臨床療效，降低并發癥的發生率。