上海市提升基層兒科服務能力政策實施效果分析研究

陳劼 楊超 張天曄 李水靜 萬和平 張靜雅

摘 要 目的：分析提升基層兒科服務能力的相關政策出臺后，社區兒科服務開展現狀和存在問題。方法：于2019年5—7月選取上海市245家社區衛生服務中心的主任/副主任作為調查對象，分別對其進行問卷調查，共發放245份問卷，回收有效問卷245份，問卷有效回收率100.0%。于2019年8月采取整群抽樣方法從已開展兒科診療服務的111家社區衛生服務中心中抽取4家，從未開展兒科診療服務的134家社區衛生服務中心中抽取4家，對這8家社區衛生服務中心的10名主任/副主任進行半結構式訪談。結果：截至2018年年底，上海市開展兒科診療服務的社區衛生服務中心為111家，共有84家社區衛生服務中心加入兒科醫療聯合體。自2016年起上海市共舉辦5期社區全科醫生兒科能力專項培訓，獲得合格證書的學員為1 443名，其中369名（25.6%）學員經培訓合格后在社區衛生服務中心開展兒科診療服務。訪談結果顯示，社區醫生缺乏臨床診療經驗、兒科基本藥物配備不齊全、兒科診療相關技術支持有待完善、兒科醫療聯合體互聯互通有待加強和社區居民認可度較低等為基層開展兒科診療服務面臨的主要問題。結論：建議對我國基層全科醫生和兒科醫生加強以下幾方面培訓：（1）在住院醫師規范化培訓中增加兒科技能培訓內容；（2）進一步加強全科醫生和兒科醫生的在職兒科技能相關培訓；（3）定期委派全科醫生和兒科醫生到上級醫療機構兒科進行進修學習。

關鍵詞 基層；全科醫生；兒科服務能力

中圖分類號：R179 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）14-0007-05

Analysis and research of the implementation effect of policies to improve the service capability of basic-level pediatrics in Shanghai

CHEN Jie1， YANG Chao2， ZHANG Tianye2， LI Shuijing2， WAN Heping3， ZHANG Jingya3

（1. Organization Department of Childrens Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China； 2. Primary Health Care Office of Shanghai Municipal Health Commission， Shanghai 200125， China； 3. Community Health Management Department of Shanghai Health Promotion Center， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the current situation and existing problems of community pediatric service after the introduction of relevant policies to improve the primary pediatric service ability. Methods： The directors/deputy directors of 245 community health service centers in Shanghai were selected as respondents from May to July 2019， and subjected to a questionnaire survey. A total of 245 questionnaires were sent out， and 245 questionnaires were received with effective recovery rate of 100.0%. In August 2019， cluster sampling method was adopted to select 4 out of 111 community health service centers that had carried out pediatric diagnosis and treatment services， and four out of 134 community health service centers that never provided pediatric diagnosis and treatment services were selected， and semi structured interviews were conducted with 10 directors/deputy directors of these 8 community health service centers. Results： By the end of 2018， there were 111 community health service centers in Shanghai carrying out pediatric diagnosis and treatment services， and 84 community health service centers joined the pediatric medical union. Since 2016， Shanghai had held 5 special training sessions for pediatric competence of general practitioners， and 1 443 general practitioners obtained certificates， among whom 369（25.6%） general practitioners carried out pediatric services in community health service centers after passing the training. The interview results showed that community doctors lacked the clinical experience in pediatric diagnosis and treatment， pediatric essential drugs were not fully equipped， pediatric diagnosis and treatment technology support needed to be improved， pediatric medical union connectivity needed to be strengthened and community residents recognition was low， which were the main problems facing the basic pediatric diagnosis and treatment services. Conclusion： It is suggested to strengthen the training of primary pediatricians and general practitioners in China in the following aspects： （1） to increase the training content of pediatric skills in the standardized training of residents； （2） to further strengthen in-service pediatric skills training for general practitioners and pediatricians； （3） to regularly appoint general practitioners and pediatricians to the department of pediatrics in higher-level medical institutions for further study.

KEY WORDS primary； general practitioner； pediatric service capability

兒童健康是健康中國建設的重要內容，他們的健康直接關系到民族素質和國家未來[1]。當前兒科資源相對不足的現狀制約了兒科醫療服務的發展，綜合性醫療機構的就診患兒數量明顯減少，部分綜合性醫療機構甚至作出了取消設置兒科的決定，但兒童專科醫療機構依然人滿為患[2-3]，不同醫療機構的兒科接診量差異較大。

為改善基層醫療機構的兒科服務能力，上海市出臺了一系列相關政策。根據《加強本市兒童健康服務能力建設的指導意見》[4]相關要求，上海市積極推進兒科醫療聯合體（簡稱醫聯體）建設，構建了東南西北中5大區域兒科醫聯體。為貫徹落實《上海市兒童健康服務能力建設專項規劃（2016—2020年）》[5]，上海市衛生健康委員會基層衛生健康處于2016年起開展上海市社區全科醫生兒科能力專項培訓，旨在提升社區兒科服務能力。本次研究通過調查上海市社區衛生服務中心（簡稱中心）開展兒科診療服務的情況和面臨問題，分析提升基層兒科服務能力的相關政策出臺后，社區兒科服務開展現狀和存在問題，為推進社區兒童健康服務能力提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年5—7月選取上海市245家中心的主任/副主任作為調查對象，分別對其進行問卷調查。245名主任/副主任中，男性106名（43.3%），女性139名（56.7%）；平均年齡48歲；本科學歷225名（91.8%），碩士學歷19名（7.8%），博士學歷1名（0.4%）。

于2019年8月采取整群抽樣方法從已開展兒科診療服務的111家中心中抽取4家，東部、南部、西部、北部醫聯體單位各1家，從未開展兒科診療服務的134家中心中抽取4家，對8家中心的10名主任/副主任開展半結構式訪談。10名主任/副主任中，男性3名（30.0%），女性7名（70.0%）；平均年齡47歲；本科學歷8名（80.0%），碩士學歷1名（10.0%），博士學歷1名（10.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

調查問卷由245家中心的主任/副主任自行填寫，問卷內容主要包括5個部分：（1）社區兒科診療服務開展情況；（2）兒科醫聯體工作開展情況；（3）兒科專項培訓及人力資源情況；（4）兒科接診病種與就診費用；（5）兒科服務質量監管情況。調查問卷通過電子形式發放，將信息錄入問卷星系統生成問卷二維碼，共發放245份問卷，回收有效問卷245份，問卷有效回收率100.0%。

1.2.2 定性研究

訪談內容由調查組擬定，采用半結構式訪談法對8家中心的10名主任/副主任進行訪談，訪談內容主要為所在中心開展兒科診療服務面臨的困難和問題。

1.3 質量控制與資料收集方法

在正式調查前成立調查組，通過查閱文獻設計調查問卷并開展預調查，根據預調查結果修訂問卷內容。正式調查中，對問卷中有疑問的數據，由調查員通過電話與被調查者進行確認。

通過一對一或小組形式進行訪談，談話時需與被訪者建立信任關系，不給予任何引導和暗示，并對有價值的問題進行深入提問，以清晰理解被訪者的觀點。訪談全過程中做好錄音和筆記，每次訪談時間為30～45 min。訪談結束后，研究者在48 h內將訪談資料進行轉錄和歸納，通過扎根理論[6]對收集到的訪談資料進行編碼分析并予以整合，最終得出訪談結果。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒科診療服務開展情況

截至2018年年底，上海市開展兒科診療服務的中心為111家，其中79家（71.2%）中心制定了兒科診療常規和管理制度（表1）。

2.2 兒科醫聯體工作開展情況

截至2018年年底，共有84家中心加入了兒科醫聯體（圖1），其中31家（36.9%）中心有多點執業兒科醫生坐診（表2）。2018年度上級醫療機構到中心坐診的多點執業醫生為31名，全年診療患者12 856人次，基層帶教指導951人次，預約兒童專科醫療機構號源1 314人次。

2.3 兒科專項培訓及人力資源情況

自2016年起上海市共舉辦5期社區全科醫生兒科能力專項培訓，培訓學員1 468名，獲得合格證書的學員為1 443名，其中369名（25.6%）學員經培訓合格后在中心開展兒科診療服務。

截至2018年年底，上海市各家中心有執業醫師/執業助理醫師12 064名，中醫執業醫師/中醫執業助理醫師2 063名，其中具備兒科服務資質的在崗執業醫師/執業助理醫師1 541名。兒科執業醫師/執業助理醫師中，高級職稱101名（6.6%），中級職稱1 111名（72.1%），初級職稱329名（21.3%）；碩士167名（10.8%），本科1 229名（79.8%），大專及以下145名（9.4%）。

2.4 兒科接診病種與就診費用

2018年上海市各家中心共診療兒科患者40.5萬人次，接診的科室主要為呼吸科（64.7%）、消化科（15.3%）、皮膚科（2.2%）和五官科（1.7%），患者次均就診費用為100.16元/次。

2.5 兒科服務質量監管情況

截至2018年年底，111家開展兒科診療服務的中心均未發生診療不良事件，其中3家（2.7%）中心發生過投訴，73家（65.8%）中心制定了兒科服務質量持續評價制度，79家（71.2%）中心兒科醫生的績效與考核額度掛鉤。

2.6 訪談結果

2.6.1 社區兒科醫生缺乏臨床診療經驗

10名受訪者均認為開展兒科診療服務的困難主要為兒科診療風險較高，4名來自未開展兒科診療服務中心的受訪者均認為兒科診療經驗不足是兒科診療服務開展的主要阻礙因素，2名受訪者認為中心城區兒科醫療資源較為豐富，家長的社區首診意愿不高，社區兒科醫生很難積累臨床診療經驗。

受訪者1：“雖然社區全科醫生兒科能力專項培訓提升了社區醫生的兒科診療能力，但社區醫生仍然缺乏臨床診療經驗，獨立接診患兒存在較大風險。”受訪者2：“我們中心毗鄰復旦大學附屬兒科醫院楓林路門診部和上海交通大學附屬第六人民醫院，患兒家長不太可能特地帶孩子來中心就診，全科醫生沒有接診患兒的機會。”

2.6.2 兒科基本藥物配備不齊全

8名受訪者均認為中心缺乏兒科基本藥物，很多所需兒科用藥不在社區基本藥物目錄內，影響兒科診療服務利用。

受訪者5：“部分兒科常用藥物不在基本藥物目錄內，如退燒藥物、抗生素和霧化藥物等。兒科常用藥物還存在品種和規格不全的問題，例如某種抗生素的某個品種是草莓味的，比較受患兒歡迎，但中心沒有配備，家長就不愿意帶孩子來就診。”受訪者8：“我們中心沒有配備2歲以內兒童服用的退熱滴劑，如果2歲以內的患兒需要用藥，醫生難以開具所需藥物。”

2.6.3 兒科診療相關技術支持有待完善

2名受訪者認為中心開展兒科診療服務需要相關技術和設備的支持，如輸液護理、霧化治療、X射線檢查和基本檢測項目等。

受訪者3：“兒童哮喘治療是我們中心的品牌服務項目，為更好地開展哮喘治療服務，我們特別選派了1名醫生去兒童專科醫療機構進行肺功能檢查培訓。”受訪者4：“中心開展兒科診療服務離不開檢驗和護理專科的支持，很多年輕護士不擅長為患兒進行輸液穿刺，幸好我們中心有1名從事兒科輸液工作的資深護士，為開展兒科診療工作奠定了基礎。”

2.6.4 醫聯體互聯互通有待加強

4名受訪者均認為兒童專科醫療機構的在職兒科專家難以經常下沉社區坐診，全科醫生需向上轉診也存在一定困難，希望能夠進一步完善雙向轉診平臺。

受訪者3：“我們希望上級醫療機構的兒科醫生能定期對社區醫生進行帶教指導，但這些兒科醫生在自己單位一天能接診70～100名患兒，來中心半天可能只接診幾名患兒，降低了他們的工作積極性。我們目前建立了醫聯體的微信溝通群，有相關診療問題或轉診需求可以在群內得到解答，但反饋不及時。”受訪者10：“中心與上級醫療機構的雙向轉診平臺尚未形成，向上預約轉診通道不暢通，基本無向下轉診。”

2.6.5 社區居民認可度有待提升

4名受訪者認為居民對中心開展兒科診療服務普遍信任度不足，社區開展兒科診療服務需要一個長期的口碑積累過程。

受訪者8：“首診在社區的實現不僅靠社區醫生的能力提升，更在于全社會就醫心態和模式的轉變。”受訪者9：“多數患兒父母會選擇兒童專科醫療機構，不太可能來中心就診。”受訪者10：“我們中心有1名專業兒科醫生坐診，由于服務較好，候診時間較短，有時候接診量達到100～150人次/d。”

3 討論

3.1 社區兒科服務能力有所提升

本次調查顯示，2016年起上海市共舉辦5期社區全科醫生兒科能力專項培訓，培訓學員1 468名，獲得合格證書的學員1 443名。截至2018年年底，上海市開展兒科診療服務的中心為111家，具備兒科服務資質的在崗執業醫師/執業助理醫師1 541名，社區兒科服務能力有所提升。79家（71.2%）中心制定了兒科診療常規和管理制度，73家（65.8%）中心制定了兒科服務質量持續評價制度，開展兒科診療服務的中心均未發生診療不良事件，社區兒科服務質量穩步提升。但本次訪談結果顯示，雖然政府投入了大量人力、物力進行兒科人才隊伍建設，但還存在較多阻礙社區兒科發展的因素，包括社區醫生缺乏臨床診療經驗、兒科基本藥物配備不齊全、兒科診療相關技術支持有待完善、醫聯體互聯互通有待加強和社區居民認可度較低等等。

3.2 醫聯體雙向轉診機制有待完善

截至2018年年底，共有84家中心加入了兒科醫聯體，其中31家（36.9%）中心有多點執業兒科醫生坐診。2018年度上級醫療機構到中心坐診的多點執業醫生為31名，全年診療患者12 856人次，基層帶教指導951人次，預約兒童專科醫療機構號源1 314人次。醫聯體內部通過人才流通、信息溝通和多學科遠程管理模式等形成了分級診療秩序良好、功能定位清晰、方便患者合理使用衛生資源的整合型衛生服務組織[7]。兒科醫聯體的構建在解決兒科醫生資源短缺方面起到了至關重要的作用，緩解了患兒日益增長的就醫需求與兒科醫療資源嚴重不足之間的矛盾。本次訪談結果顯示，在職兒科專家難以經常下沉社區坐診，患者需向上轉診時也存在一定困難，應不斷優化醫聯體內部綠色轉診通道，建設信息保障平臺，優化轉診路徑。

3.3 基層兒科培訓工作需進一步加強

潘建風[8]的研究結果顯示，社區兒科工作面臨的困難主要為工作強度大待遇不佳（61.00%）、兒科醫療資源利用不均衡（51.97%）和患者就診觀念不理性（48.95%）等。劉宇春等[9]的研究顯示，兒童家長認為社區兒科門診尚需解決的前3個問題分別為醫生技術水平較低（77.4%）、藥品不齊全（56.3%）和缺乏設備（55.9%）。本次訪談結果顯示，積累臨床診療經驗、配備兒科基本藥物、完善兒科診療相關技術支持、加強醫聯體互聯互通和提升社區居民認可度等為提升基層兒科服務能力的有效途徑。

建議對我國基層全科醫生和兒科醫生加強以下幾方面培訓：（1）在住院醫師規范化培訓中增加兒科技能培訓內容；（2）進一步加強全科醫生和兒科醫生的在職兒科技能相關培訓；（3）定期委派全科醫生和兒科醫生到上級醫療機構兒科進行進修學習。通過以上措施提升基層兒科綜合服務能力，以期實現普通兒科疾病到基層醫療機構就診，兒科重大疾病和疑難疾病到綜合性醫療機構或專科醫療機構就診的診療模式[10]。

參考文獻

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