后疫情時代體醫融合新取向:健康儲備

岳建軍 ,王運良 ,龔俊麗 ,代強甫

在舉國上下防治新型冠狀病毒的過程中,武漢方艙醫院患者打太極拳、八段錦等視頻傳遍整個網絡,進一步提升了體醫融合的關注度與認同度。事實上體醫融合是《健康中國2030 規劃綱要》《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025 年)》等戰略規劃的要求,更是實現以“治病為中心向以健康為中心”轉變的重要手段。相關研究從加強醫體結合聯動機制[1]、體醫結合健康平臺[2],到多部門協同與社會參與[3-4]、運動健身指導納入社區衛生服務[5-7]、美國經驗借鑒以及共生理論與機制建構等[8-9],為體醫融合的研究奠定了基礎。

然而,學界有關體醫融合定位、可持續發展模式以及運行機制等研究,仍然處于探索階段[10],亟待深入。從實踐層面來看,特別是從此次新型冠狀病毒對人類造成的傷害來看,體醫融合事業顯然準備不足,其效能還遠遠沒有發揮出來。正如比爾·蓋茨所指出的那樣,新冠肺炎作為第一個現代大流行病,將重新定義我們這個時代。那么在這個時代下,體醫融合事業也大有可為,需要梳理疫情前體醫融合的問題,借助人類與疫情全方位互構中理性的沉淀,審視后疫情時代體醫融合著力點、利益載體與技術創新方向,進而推動體醫融合事業快速發展。有鑒于此,本研究于疫情前對北京、上海、南京、常州等多地開展體醫融合的單位進行實地調研,訪談多名醫院科室負責人,在此基礎上,梳理了部分歐洲國家體醫融合的經驗與模式,以期為我國后疫情時代體醫融合的理論發展與實踐推進,提供些許參考。

1 疫情前體醫融合的實踐困境

1.1 融合的著力點偏離

疫情前體醫融合事業著力點偏離表現為體醫融合事業主要聚焦在患者后期運動康復干預上,并導致體醫融合的門檻升高、規模受限。首先,將著力點定位在患者祛病康復的治已病功能上,實踐中面臨的多是重癥康復患者,自然提高了體醫融合的風險與門檻。同時必將圍繞疾病配置資源與構建組織架構,使得體育成為醫療的附庸,體育與醫療融合的優勢——預防功能,也因此被遮蔽,體醫只能在各自軌道上運行。其次,治療疾病也并非體育所長,也不符合基礎疾病防治內在規律。因為疾病譜系由傳染病向基礎疾病轉變,要求現代醫療由“看病”到“看人”發生轉變,從機體生理病理到個體行為、生活環境,構建個體早期監測、健康維護、疾病預防等生命全周期健康保障系統[11]。最后,體醫融合事業著力點聚焦于運動康復期,患者干預規模也就非常有限。從表1 中多個體醫融合實踐可以看出,除國家體育總局體育運動醫學研究所體育醫院,其它體育醫院主要聚焦于運動損傷治療。將體醫融合主要聚焦于后期運動康復與干預,而且集中于醫院內部,會導致體育專業人員參與受限,而且患者干預數量極少。

1.2 融合的利益載體缺失

由于體育與醫療部門行政管理與運行體制機制方面主要是條塊管理模式,導致了體醫部門各自為政,醫療部門分科而治。這使得體醫融合中很難構建資源與利益共享的載體,比如北京老年醫院驅動的老年綜合評估室的內設延伸模式、體育部門驅動的體育醫院內設延伸模式等(詳見表1),均是在各自的系統中運行,形成了各自利益生態。又如來自行政的“大健康”頂層設計,國家公共財政投入等,也鮮有提及體醫融合利益空間打造。《健康中國2030 規劃綱要》《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025 年)》等強調體醫融合,均沒有相關的全國性配套的計劃、部署和項目等,更缺乏精細、有效的公共政策調控。其次,市場與社會難以自覺構建體醫融合的利益交疊載體。當前體醫融合處于初創階段,適合普遍推廣的策略與模式不夠成熟,患者對運動康復支付的認同度低,未能形成廣泛的體醫融合市場和社會參與環境,依靠市場與社會做大做強乏力。最后,盡管當前體育系統擁有較成熟、完善、高效的運動康復服務(詳見表1),但這一有效資源尚不能被充分利用和有效拓展,這與醫療系統固有的“醫學補救”理念和醫生沉浸于醫學診斷與治療不能自拔有關,也表現在幾千年以來民眾形成的“有病找醫生”慣習依賴,使得體育與醫療很難找到各方利益交疊的載體,承載不了體醫融合的快速發展。因此,迫切需要先進理念和頂層設計,把握后疫情時代新的時勢,引領大健康頂層設計與資源重置,構建體醫融合共同利益載體。

1.3 融合的技術標準錯位

體醫融合技術標準錯位的核心表現是醫療技術標準遵循患病臨界值與藥物研發邏輯,而體育遵循提升健康儲備的邏輯,兩者錯位導致融合復合型人才培養受阻。具體來講,醫療技術標準關注身體指標是否達到患病臨界值以及藥物應對,對于當前無病癥但是否存在潛在患病風險的灰色地帶并不關注,也并不能增加健康儲備;體育技術標準關注身體健康儲備的提升,而不能監測患病臨界值。兩者錯位的原因源于兩千多年的抗擊傳染病思維及技術方法方面的強大慣習依賴。而當前疾病譜系由傳染病向基礎疾病的轉變并沒有引起“三醫”系統足夠地警覺,相應地以基礎疾病發生的復雜病理為基礎的防治技術、工具與人才培養也未跟上健康醫學的新要求,導致醫療仍然沿著治已病“坐堂行醫,把脈問診”的老路。體醫融合中體育也只能退回到原地——借助體醫融合之名,把體育的康復技術與功能再放大,比如各地體育醫院主要針對運動損傷患者進行治療與康復為特色,而對于基礎疾病防治涉及有限(詳見表1)。

表1 全國各地體醫融合實踐Table 1 Integration practice of physical activity and medicine throughout China

2 后疫情時代健康儲備促進體醫融合的現實可能

2.1 健康儲備成為普遍關注的焦點

如果疫情前體醫融合重在治病與康復,那么疫情后隨著健康關口前移,將更加注重健康儲備的促進與管理,這也為健康中國建設注入新的動能。盡管當前對健康儲備沒有一個確切統一的定義,但從新型冠狀病毒肺炎防治病理來看,理應包括免疫能力與心血管代謝能力兩項基本儲備。依據中國疾病預防控制中心2020 年2 月11 日全國統計數據,全國累計確診44 672 例患者,死亡1023 例,年齡在60 歲以上患者占死亡總數的81%[12];截至3 月10 日,全國累計確診80 778 例患者,各年齡組死亡構成比例從60 歲開始,呈現明顯增大趨勢。這類人群免疫能力相對其它年齡群體要低,肺部僵硬的組織較多,利于病毒繁殖。另一個高死亡群體是患有基礎病的人群,這類人群典型的特征是心血管代謝功能水平相對較低,如患有糖尿病、高血壓和心臟病等,其中心血管死亡率最高,達到10.54%。

從染病機理看,新冠肺炎發病是病毒與機體免疫系統“互相博弈”的過程[13]。新冠病毒主要從呼吸道、腸道及其它粘膜入侵,當機體免疫能力低下時,病毒入侵不能有效激活機體免疫應答,病毒潛伏下來并進一步增殖,直至肺部等出現感染癥狀[14]。從治療方式來看,當前新冠肺炎沒有確認有效的特異性抗病毒藥物,指南推薦以支持對癥治療為原則,積極防治并發癥,但研究共識認為,在疾病發展的不同階段,均應該注意調節機體的免疫功能,以縮短病程提高療效[15],而免疫力的強弱也反應了病情的輕重及預后,更凸顯免疫力在新冠肺炎治療中的重要地位。事實上免疫力與疫情經常同時出現在各大媒體與公眾視聽中,成為公眾關注的焦點。

2.2 健康儲備具有促進體醫融合的實踐價值

健康儲備有助于推動體醫融合發力點前移。疫情后健康儲備中免疫能力與心血管代謝能力得到前所未有的關注,將加快從醫療“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變,推動預防為主的衛生與健康工作方針深入落實。以體育本身的優勢增進健康儲備,為體醫融合事業開創新的時代。馬克思指出:“物質生活的生產方式制約著整個社會生活、政治生活和精神生活的過程”。也正因如此,長期以來“重醫輕防”的醫治方式使得人們對于醫療過度依賴,體育很難全面深入地與醫療融合。而后疫情時代,“重醫輕防”的醫治方式將會得到緩解、甚至平衡。事實上疫情期間中央全面深化改革委員會第十二次會議已經提出:“堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針,堅持常備不懈,將預防關口前移,避免小病釀成大疫”。人們對健康儲備的關注,會逐漸認識到:免疫力才是一個人最大的競爭力,這將會為體醫融合的發力點前移到疾病預防期創造巨大推力。

健康儲備有助于促進體醫融合利益載體構建。新冠肺炎疫情促使人們對自身免疫力以及基礎疾病防治的重視達到前所未有的高度,國家層面也更加重視以人民健康為中心,圍繞預防為先策略,配置有限的衛生醫療資源。從重視治已病的醫療行業內在運行方式來看,疾病治療先由確定的診斷手段與程序,診斷出確定的疾病,再確定來源于隨機對照試驗或循證醫學證據的治療方案,形成了一套確定的利益鏈,體育難以深度融入其中。然而,隨著醫療行業預防關口前移,增進健康儲備成為共識,這需要諸如生活方式(飲食、健身等)、醫療、環境等不確定性因素科學調配,需要整合多門學科和多項技術;大健康產業內在運行方式也由先前醫生面對患者,變成國家面對社會,資源也會隨之轉移與重新配置;這些為體育與醫療深度融合,創造了廣闊的利益空間。在這個利益空間之中,免疫力和基礎病防治會成為體醫融合產業的利益載體。比如疫情后,圍繞免疫力提高與慢性病防治,上海開始謀求體醫融合健康產業發展大格局,打造“預防-治療-康復-療養”的全鏈條健康體系;到2021 年,上海要基本實現每個街鎮至少有一家標準化體醫融合的智慧健康驛站等。

健康儲備有助于倒逼體醫融合技術標準優勢互補。運動能增進人體的免疫能力和心血管代謝機能。2009 年H1N1 流感全球爆發之后,相關研究表明,有效運動與否影響著H1N1 的感染率和發病率,且與患者感染后的嚴重程度存在明顯的劑量-反應關系[16]。持續增加的人體與動物模型研究表明,中等強度運動對病毒入侵呼吸道具有保護作用,主要機制是增加機體免疫監視能力,同時中強度的運動能夠改善血糖、脂肪、胰島素等代謝水平[17]。然而,運動對于免疫能力與心血管代謝能力改善,當前仍然需要醫療檢測系統權威支持與反饋。尤其對于重病患者健康儲備增進,無論是免疫能力還是心血管代謝能力,都需要醫學手段與技術的跟蹤監護、風險評估、安全保障。其次,醫療注重病人健康儲備的激發與支持,但是忽視健康人群或未達到患病臨界值人群健康儲備,需要運動給予協助。比如此次新冠病毒預防,乃至2003 年的“非典”、2009 年H1N1 流感,對于未感染人群的健康儲備,醫療手段顯得無所適從;相反全球多個國家為了預防病毒感染,創編了居家健身操,用于提高人體的免疫能力,改善心血管代謝能力。國家衛生健康委員會發布的《新冠肺炎出院患者康復方案(試行)》中,倡導運用健身氣功治療病毒給患者心肺組織造成的損傷,進一步表明即使運用醫療手段治愈患者,仍然需要運動輔助最后一程。綜上所述,健康儲備增進,需要借助體育與醫療雙方的技術標準。

3 后疫情時代健康儲備促進體醫融合的路徑選擇

3.1 打造體力活動臨床診斷體系

體力活動融入臨床診斷系統是體醫融合著力點前移和促進健康儲備的關鍵。本文梳理歐洲體醫融合的經驗與模式發現,無論是芬蘭的VESOTE 項目、荷蘭的NSCS 項目、英國國民體力活動路徑,還是瑞士的PAPRICA 項目、瑞典的體力活動處方項目,無一例外地將體力活動納入臨床診斷系統,實質是改變溝通渠道,利用權威決策模式,使全人群養成體育鍛煉的健康生活方式,增進健康儲備(見表2)。已有大量研究證實:體力活動納入臨床診斷能夠有效地促進體力活動參與[18],而且還是成本低效果好的方式[19]。國際體育與健康學會也將體力活動納入初級診療系統,列為7 個體力活動促進方式最佳投入之一,認為在體力活動促進方面具有獨特作用,能夠對全人群起到比較強的輻射作用[20]。事實上,將體力活動納入初級診療系統撬開了一個巨大的健康儲備促進的動能點,使得醫療與體育健身業銜接和融合發展成為可能。

制定相關政策,推動體力活動納入臨床診斷之中,成為醫療初級診斷的標準流程與常規工作,如:將體力活動作為生命體征,列入基本醫療保險診療目錄之中,與現有電子病歷結合,納入醫保支付范圍;對于實施體力活動生命體征用于臨床患者的診斷醫護人員進行獎勵;醫療診斷與社區以及健身組織與機構無間隙地銜接,以體力活動納入醫療診斷與疾病體力活動處方干預為著力點,形成“前期設防、中期治療、后期保障”的生命全周期健康儲備管理,進而擴大宣傳,影響更多人參與體力活動,養成健康的生活方式。國際上體力活動臨床診斷系統已經研制出十多種體力活動臨床診斷系統,可以在2～3 min 內對患者進行體力活動診斷。依據國家統計局發布2018 年國民經濟和社會發展統計公報,全國共有醫療衛生機構100.4 萬個,全年總診療人次84.2 億人次。試想將體力活動納入醫療診斷之中,將會借助醫療門診巨大體量,其規模效應難以想象。因此要加快構建與研制我國體力活動臨床診斷系統,以此為著力點,共同撬動體力活動不足導致基礎疾病防治的“沉重包袱”或者疫情后健康儲備巨大的潛在產業鏈。

3.2 擴張供應鏈與賦能傳統模式

共同利益空間和持續運行的模式是體醫融合促進健康儲備共同體發展的載體。馬克思指出:“人的本質是人的真正的共同體”,即真正的共同體是現實人基于某種共同利益和訴求結成的一種社會模式[21]。只有找到體育與醫療共同利益空間,融合共同體才可以持續發展;而體醫利益空間交疊地帶既不會是競技體育,也不會是疾病治療。體醫融合必定要超越各自范圍,而達到更高的利益交疊空間,融合才有可能。只有充分理解體醫兩個領域的人,才能將二者連接起來,如:荷蘭的CSCs。生命全周期健康儲備管理與保障是體醫融合的共同利益空間,其得以成立的前提是體力活動具有體醫融合的“資產通用性”。芬蘭、荷蘭、英國、瑞士和瑞典中的醫療、體育以及健康行業形成了利益相互聯系、分工不同的體育融合共同體;以共同的目標群體,圍繞健康儲備促進而展開,并且都在構成新業態的各個行業內部完成各自的循環。架構體醫融合共同利益空間的是可持續的運行模式,比如:芬蘭的線上線下一體化醫院模式、荷蘭體醫連接者模式、英國分級干預模式、瑞士臨床診斷與體力活動干預一體化模式、瑞典臨床運動處方模式;這些運行模式背后的邏輯是政府搭臺、授權與賦能、權威專業機構資格認證與培訓、體力活動與健身組織支持、醫療機構的引領等,圍繞目標群體所在社區的醫療與健身的社會生態進行構建(詳見表2)。

表2 歐洲五國體醫融合特征Table 2 Characteristics of the integration of physical activity and medicine in five European countries

前期政府需要通過強化醫院的公益屬性,實施補償與采購政策優惠,推動醫療服務體系向“健康儲備為中心”轉變,賦予醫療服務體系健康管理、服務、教育的功能與義務,比如:面向全國推廣醫改的深圳“羅湖模式”,通過醫保基金“總額管理,結余留用”的方式,由“保疾病”轉變為“保健康”,激勵醫生用運動的手段幫助病人防治疾病與康復。其次,通過搭建體醫融合的平臺,協同醫療業、體育健身業等共同參與,重構產業鏈利益格局,轉變體育與醫療業發展方式,通過體醫融合擴張上游預防、下游康復供應鏈,實現體醫利益捆綁,比如:通過將體力活動納入臨床門診之中,將門診人次的規模和權威效應與后期體育健身全程干預進行精準融合;又如結合藥物,研發體力活動促進心腦血管健康、免疫能力的處方體系,打造體醫融合的產業新生態等。

構建體醫融合可持續運行的多種模式,給相關協會授權與賦能,強化資質認證權威,充分激活健身業市場動力,比如:通過對運動指導師的培訓,購買其服務;圍繞體醫融合健康儲備評估,為保險、賽事提供服務等。根據不同地區情況,利用互聯網與人工智能,構建線上線下基礎疾病防治與高質量生活咨詢干預一體化模式;通過對社會體育指導員、退役運動員進行相關專業培訓、篩選、認定、授權與賦能,使其成為融合體育與醫療業的連接者,起到體醫融合的經紀代理、功能推薦和活動策劃等功能;通過對社區醫院和衛生中心的醫療人員、社區的健身專業人員等進行體力活動評價、處方干預培訓,構建醫院體醫融合促進一級管理(評估、初期干預、安全、篩選)、體育場館二級管理(擴大干預人群)和社區三級管理(追蹤、強化運動習慣)一體化實施方案。最終實現體醫融合促進健康儲備,形成強大內生能力,支撐“大健康”產業持續發展的強大動力。

3.3 研發檢測數據集成技術標準

歐洲5 國體醫融合技術標準是圍繞健康生活方式與基礎疾病早期篩查管理展開的,技術標準對生命指標檢測展現出及時性與集成性特征。如芬蘭利用手機APP、大數據、互聯網集成技術,瑞士的臨床診斷與體力活動干預等。數據促進鍛煉且與效果端對端無縫對接,可以沖擊和調動鍛煉積極性;支持醫學走向預防、體育更加專注健康,真正推動體醫融合。歐洲5 國中瑞典運用的生命檢測技術[27]與運動處方技術,值得關注。生命檢測技術利用手機、計步器等終端,采集日常體力活動數據,利用生物電阻抗檢測、3D 影像采集等集成測試系統——健康自助亭,采集人體代謝指標數據,基于云數據庫、人工智能、機器學習等對數據進行分析,最終合成心血管代謝綜合指數,供醫學與體力活動促進者參考。瑞典的體力活動處方體系運用生物心理社會模型,其理念是以患者生活方式改變為目標,而不是患者的疾病,主要是將體力活動融入生活和行為改變之中。

研發與引進生命檢測各項指標采集的軟件系統、健康儲備監測的及時反饋自助系統、云數據以及人工智能分析系統等,構成健康儲備數據追蹤、診斷、風險預警與處理的體醫無縫對接系統;如:利用中醫經絡、中醫紅外熱成像等技術,研究人體免疫力無創傷、及時檢測的穿戴設備等;構建生活方式指數、神經系統指數、心血管指數等模塊,組成心血管代謝綜合指數;及時反饋給測試者、運動指導師、醫生等,為基礎病預防、干預提供技術支持;其次,突破現有以歐美人群基礎數據為依據編寫的運動處方教材范式[28],運用生物心理社會模型,擴展體力活動處方構建范圍,從“疾病”轉向“病人”,由運動測試與體檢結果為依據轉向以運動促進健康儲備處方為核心的人工智能數據庫與軟件系統,圍繞社區生態環境個性化定制相結合;加大體力活動處方研究精準化,在臨床診斷中針對不同患者及其生活環境,結合我國養生保健精粹與傳統健身功法在此疫情防控中的理論與實踐,比如:五禽戲、武醫養生、中醫運動處方以及在多家中醫醫院開展的中醫呼吸養生操、五行健骨操、練功十八法等,要進行強度劑量與反應的標準化構建,深入嵌入重大疫情前中后大眾健康儲備增進的治理鏈中。最后,通過體育與衛生醫療合作辦學,或將體力活動處方體系納入醫學院、體育院校核心課程,培養能夠真正具有臨床資格復合型人才。