尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β聯合診斷早期糖尿病腎病的價值

梅笑雪， 馬毓敏， 趙郁松

(揚州大學附屬醫院內分泌科， 江蘇 揚州 225000)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)可進展為終末期腎臟病，造成患者腎衰竭，并可增加心腦血管疾病發生風險，及早診斷DN并實施治療是降低DN患者預后風險的關鍵。但DN發病隱匿，早期DN無明顯癥狀，患者腎功能也無明顯損傷，造成早期DN診斷難度大。腎組織穿刺活檢是診斷早期DN的金標準，可明確腎組織病變特征，但屬于有創操作，穿刺不當還可造成腎功能損傷，不適合作為早期DN的篩查手段[1]。血、尿指標檢查具有無創、操作簡單、可反復實施等優勢，目前血、尿指標已逐漸被用于DN早期診斷中。但單項指標用于診斷的敏感度及特異度仍不理想，多項指標聯合對早期DN有更高診斷效能。研究證實，尿視黃醇結合蛋白(RBP)、尿肝型脂肪酸結合蛋白(L-FABP)可用于DN早期診斷[2]。血成纖維細胞生長因子-21 (FGF-21)及轉化生長因子β(TGF-β)被證實與DN發病及病情進展有關[3,4]。推測四者均可用于DN早期診斷，但有關四者單項及聯合對早期DN的診斷價值尚無較多研究報道?；诖?，本研究進一步觀察尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β聯合診斷早期DN的價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析醫院2018年1月至2020年1月收治124例2型糖尿病患者資料，全部患者就診當天均接受實驗室相關指標檢測、DN評估，且相關資料完整。其中男69例，女55例；年齡56～86歲，平均(67.39±5.68)歲；糖尿病病程3～11年，平均(7.87±1.95)年；發生DN 35例；DN 1期12例， DN 2期13例， DN 3期10例。

1.2入選標準:納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準[5]；②患者有典型糖尿病癥狀，包括多食、多飲、多尿、體重降低等；③空腹血糖≥7.0mmoL/L或葡萄糖負荷后2h血糖檢測≥11.1mmoL/L；④臨床資料齊全。排除標準：①合并糖尿病視網膜病變的患者；②合并糖尿病足的患者；③合并原發腎病的患者；④合并非酒精性脂肪性肝病、乙肝、肝硬化的患者；⑤合并膽囊結石的患者；⑥合并心血管疾病的患者；⑦合并肺動脈高壓的患者；⑧合并自身免疫性或炎癥性疾病的患者；⑨合并惡性腫瘤的患者；⑩DN 4～5期患者及合并營養不良的患者。

1.3方法:尿RBP、尿L-FABP檢測：取患者晨起中段尿5mL，以2000r/min的速度、8cm離心半徑離心10min，取上清液，采用美國RD公司提供的RBP試劑盒及L-FABP試劑盒分別檢測尿RBP、尿L-FABP水平，檢測方法為酶聯免疫吸附試驗。血FGF-21、TGF-β檢測：抽取患者空腹肘靜脈血5mL，以3000r/min的速度、5cm的離心半徑離心10min，取血清，采用美國RD公司提供的酶聯免疫吸附試劑盒檢測血FGF-21、TGF-β水平，檢測方法為酶聯免疫吸附試驗。DN分期：參照《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[6]中有關內容，將2型糖尿病患者劃分為未發生DN、DN 1期、DN 2期、DN 3期四組。1期：腎小球濾過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)增加(≥90mL·min-1·1.73m-2)，或GFR正常但伴有腎臟損傷；2期：GFR輕度降低(60～89mL·min-1·1.73m-2)伴腎臟損傷；3期：GFR輕中度降低(45～59mL·min-1·1.73m-2)或中重度降低(30～44mL·min-1·1.73m-2)。

2 結 果

2.1未發生DN組與DN組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平比較:DN組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平均高于未發生DN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 未發生DN組與DN組尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平比較

2.2不同DN分期組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平比較:DN 3期組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平分別高于1期組和2期組，差異有統計學意義(P<0.05)；DN 1期與2期組尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同DN分期組尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平比較

2.3尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平診斷DN的ROC結果:將糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平作為檢驗變量，DN發生情況作為狀態變量(1=發生DN，0=未發生DN)，繪制ROC(見圖1)發現，糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β單項及聯合檢測用于診斷DN的AUC分別為：0.850、0.855、0.845、0.848、0.933，均>0.80，均有一定診斷價值，cut-off值分別取4.750mg/L、13.350μg/(g·Cr)、252.350μg/L、99.400ng/L時可獲得最佳診斷價值，各檢驗變量對應的cut-off值、特異度、敏感度等相關參數見表3。

圖1 尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平診斷DN的ROC曲線圖

表3 尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平診斷DN的ROC檢驗結果

2.4DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平用于鑒別DN分期的ROC結果:將DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平作為檢驗變量，DN分期作為狀態變量(1=1-2期，0=3期)，繪制ROC(見圖2)發現，DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β單項及聯合檢測用于鑒別DN分期的AUC分別為：0.846、0.836、0.822、0.802、0.968，均>0.80，均有一定鑒別價值，cut-off值分別取6.200mg/L、15.650μg/(g·Cr)、288.900μg/L、139.850ng/L時可獲得最佳鑒別價值，各檢驗變量對應的cut-off值、特異度、敏感度等相關參數見表4。

表4 DN患者尿RBP 尿L-FABP 血FGF-21 TGF-β水平用于鑒別DN分期的ROC檢驗結果

圖2 DN患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β水平用于鑒別DN分期的ROC曲線圖

3 討 論

臨床將尿白蛋白用于DN診斷，但尿白蛋白排泄受劇烈運動、感染、高血糖等多種因素影響，采用尿白蛋白診斷早期DN有一定誤診率及漏診率[7]。為提高DN診斷準確度，觀察2型糖尿病患者DN發生情況，并持續分析有效診斷指標尤為必要。

李昌艷等[8]研究指出，2型糖尿病患者DN發生率可達20%-40%。本研究結果顯示，124例2型糖尿病患者的DN發生率為28.23%，與該研究結果一致。繪制ROC發現，糖尿病患者尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21、TGF-β單項及聯合檢測用于診斷鑒別DN的AUC均>0.80，均有一定診斷價值，且以聯合檢測的AUC最大。

分析四項指標對DN的診斷效能：RBP主要功能是將維生素A從肝臟轉運至上皮組織，為機體上皮組織提供維生素A。研究指出，RBP半衰期短、分子量小，在轉運完成后，RBP可進一步與RPB受體結合，僅有少量游離RBP從腎小球濾出，并被近端腎小管上皮細胞重吸收，因此單純2型糖尿病患者尿液中的RBP水平較低[9]。而在發生早期DN后，患者GFR降低，經腎小管上皮細胞重吸收后，尿液中仍有較高水平RBP。L-FABP是細胞胞質蛋白質之一，主要功能為參與細胞內游離脂肪酸攝取、轉化及氧化[10]。正常情況下，L-FABP在2型糖尿病患者尿中有一定含量，而在早期DN發病后，患者可出現慢性腎小管間質性損傷，在局部損傷刺激下，脂質氫過氧化物聚集于近曲小管，造成細胞膜損傷，L-FABP可與氧化分子結合，經受損細胞膜進入尿液，造成尿L-FABP含量增加[11]。

FGF-21被作為代謝調節劑，具有調節脂質、葡萄糖代謝，維持機體穩態的功能[12]。糖代謝紊亂、胰島素抵抗均可導致外周血中FGF-21水平升高，因此單純2型糖尿病患者外周血中FGF-21水平處于偏高水平。在早期DN患者中，因FGF-21由腎臟排泄，患者存在不同程度腎功能受損，可造成FGF-21排泄減少，外周血中FGF-21水平進一步升高[13]。TGF-β具有調節多靶基因表達、調節細胞分化、增殖及凋亡的功能。研究指出，TGF-β可通過抑制腎細胞增殖、分化、調控細胞周期轉化，誘導腎細胞肥大，而肥大細胞可促進炎癥進展及基質成分產生，進而增加慢性腎損傷風險[14]。此外，TGF-β可通過調節系膜細胞，促進成纖維細胞、腎細胞外基質蛋白分子合成，造成細胞外基質積聚并可抑制蛋白水解酶微小RNA表達，進而引發腎小球硬化，加重腎損傷[15]。因此四項指標與早期DN病情密切相關，可作為早期DN的診斷依據，將四項指標聯合檢測用于DN診斷中，可彌補不足，提高診斷價值。因本研究未能納入DN 4-5期患者，結論尚有局限，在未來還應納入DN 4-5期患者進行研究，以進一步證實尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β聯合檢測在DN診斷鑒別中的應用價值。

綜上所述，尿RBP、尿L-FABP、血FGF-21及TGF-β聯合在早期DN診斷中有較高應用價值，且可用于鑒別DN分期。