異體脫細胞真皮基質和自體刃厚皮片復合移植在燒傷瘢痕中的應用

歐陽文娟, 陳俊超

(湖北省漢川市人民醫院創面修復與整形燒傷科, 湖北 孝感 431600)

當前，臨床主要對燒傷瘢痕采取瘢痕整形治療。以往研究表明，臨床將各種真皮替代物以及自體刃厚皮片復合移植方法應用于燒傷瘢痕，以改善燒傷部位愈合質量，獲得了成功[1]。相關報道稱，哺乳動物真皮無法自發再生，若未對燒傷創面恢復提供真皮基質，則該創面基底部位成纖維細胞就會逐漸形成不成熟基質，并在重塑之后產生瘢痕[2]。脫細胞真皮基質(ADM)可以去除皮膚抗原性，同時保留完整結構(具有基底膜)，粘附性、彈性以及延展性均較強，同時抗感染力強，相較于其他真皮替代物，ADM具有更大優勢。以往多項研究指出，自體中厚皮片與復合皮片對燒傷創面修復效果相同[3]。近年來，關于異體脫細胞真皮基質和自體刃厚皮片復合移植應用于燒傷瘢痕的研究較少，為進一步明確異體ADM聯合自體刃厚皮片進行復合移植對燒傷瘢痕的治療效果，本研究以自體刃厚皮片治療為對照，進行了如下研究，希望為臨床提供一定參考依據。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年5月至2018年6月本院42例燒傷后瘢痕攣縮患者。納入標準：①Ⅲ度燒傷，并且靠近關節處瘢痕攣縮；②同意治療方案；③具有完整隨訪與調查資料；④簽署研究知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器(比如心肝腎等)功能障礙；②處于哺乳期或者孕期；③合并精神類疾病。按照治療方式不同分為觀察組(22例，38個創面)與對照組(20例，35個創面)。觀察組男13例，女9例，年齡12～60歲，平均(35.74±5.96)歲；燒傷面積/體表總面積(42.16±7.27)%；涉及關節部位：10例腘窩，5例手背及虎口，6例腋下，1例腳部。對照組男12例，女8例，年齡14～58歲，平均(34.92±5.87)歲；燒傷面積/體表總面積(42.05±7.19)%；涉及關節部位：8例腘窩，6例手背及虎口，5例腋下，1例腳部。兩組性別、年齡、燒傷面積/體表總面積、涉及關節部位等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法:觀察組行異體ADM+自體刃厚皮片復合移植治療：首先切除患者搬痕攣縮組織，注意保留部分脂肪組織，防止遺留明顯凹陷，并進行止血處理。取異體ADM(生產廠家：啟東市東方醫學研究所有限公司，國食藥監械(準)字2010第3641111號)，將其利用生理鹽水連續漂洗三次，以此去除保存液，然后植于創面部位，以3-0絲線進行間斷縫合，有效固定于創緣；采取氣動取皮機(購自美國ZIMMER)，于其自體供皮區域內取下一片自體刃厚皮(確保形狀、大小與相應創面一致)，然后在ADM進行覆蓋，通過3-0絲線予以間斷縫合固定。對照組予以接受自體刃厚皮片治療：切除燒傷搬痕攣縮組織，按照創面形狀以及大小，進行自體刃厚皮的取皮操作，將其直接覆蓋于創面，以3-0絲線予以間斷縫合固定。兩組患者術后均以夾板或石膏有效固定活動部位，采取水凝膠敷料(購自惠州華陽醫療器械有限公司)覆蓋，并以紗布、繃帶進行加壓包扎固定；2周后去除敷料，仔細觀察移植部位皮片成活情況，予以常規壓迫治療(連續6個月)。對所有患者進行2年隨訪。

1.3觀察指標:比較兩組皮片成活率、移植皮膚恢復情況、瘢痕程度、術后3個月關節活動度、不良反應情況(疼痛、瘙癢)。參照溫哥華瘢痕量表[4]評估皮膚恢復情況，涉及顏色、質地、平整度、攣縮以及感覺五項，各項評分范圍1～4分，其中評分越高表示情況越差。對患者瘢痕程度進行評估：輕度：硬度+，厚度小于0.2cm；中度：硬度++，并且厚度0.2～0.5cm；重度：硬度達到+++，厚度超過0.5cm[5]。以自擬量表評估患者滿意度，總分100分，分為滿意(>80分)、基本滿意(60～80分)與不滿意(<60分)。

2 結 果

2.1兩組皮片成活率與移植皮膚恢復情況比較:兩組皮片均成活，成活率100%；兩組皮片顏色、感覺評分比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組皮片質地、平整度以及攣縮評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組移植皮膚恢復情況比較(分，

2.2兩組瘢痕程度比較:觀察組皮片瘢痕程度明顯輕于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組瘢痕程度比較

2.3兩組手術后關節活動度比較:兩組術后關節活動度均恢復良好，比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后關節活動度比較(n)

2.4兩組不良反應比較:兩組疼痛、瘙癢發生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應比較n(%)

2.5兩組患者滿意度比較:見表5。觀察組患者滿意度明顯優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較n(%)

2.6病例分析:患者女，12歲，因燒傷后瘢痕攣縮入院接受修復治療，見下圖1～圖5。

圖1 瘢痕疙瘩術前

圖2 切下的瘢痕組織

圖3 徹底松解后的創面

圖4 行異體ADM+自體刃厚皮片復合移植

圖5 術后二周恢復良好

3 討 論

刃厚皮片移植屬于臨床治療燒傷功能部位常用方法之一，利用其進行創面修復，不僅可以降低對供皮區損傷程度，同時還可以多次取皮，獲得良好修復效果[6]。然而，刃厚皮由于不含真皮組織，導致其在修復后容易出現瘢痕增生、攣縮畸形以及彈性不好等問題。盡管中厚皮片移植治療效果較刃厚皮更好，但具有供皮區繼發瘢痕缺點。故如何獲得更好外觀恢復效果是當前臨床重點關注的問題。

有研究經組織學觀察發現，復合皮膠原排列非常整齊，具有較高生物相容性以及完整基底膜，其中基底層細胞有相應橋粒連接，其和基底膜之間呈現為半橋粒連接，固定于基底膜上自體刃厚皮已牢固地和脫細胞異體真皮結合，同時不斷上皮化，顯示出較好基質膜厚度、毛細血管數以及成纖維細胞數，和人體正常皮膚組織十分接近[7]。本研究中，觀察組皮片質地、平整度以及攣縮評分均明顯低于對照組，表明該復合移植方案治療燒傷瘢痕獲得的皮膚外觀恢復效果更好。可能因為異體ADM可對新生上皮細胞與創面上皮擴展起到誘導作用，加快自體成纖維細胞以及血管內皮細胞往相應異體真皮支架里面生長，有效重建真皮結構，有利于創面愈合[8]。研究還顯示，觀察組瘢痕程度明顯輕于對照組，提示該復合移植法可更好減輕瘢痕。分析原因，主要由于單純刃厚皮之中缺乏真皮成分，進行移植治療后瘢痕增生現象較嚴重；而異體ADM移植后，其中所含基質成分能夠對成纖維細胞長入與不斷增生起到調節、誘導作用，保留的基底膜則可誘導新生上皮細胞快速生長與分化，有利于自體表皮成活及其和真皮層之間緊密連接，加快創面愈合，從而確保重建皮膚組織彈性與外觀均更好。同時，自體表皮以及同種異體真皮緊密結合，益于維持并且提高皮膚組織耐磨與耐壓性，亦可對抗移植皮片后導致的攣縮問題。異體ADM與自體刃厚皮片復合移植治療中，真皮可以維持創面皮膚外觀特征，同時為機體予以機械保護，而于真皮基質上進行刃厚皮移植，使得基底纖維增生有效減少，能夠防止瘢痕攣縮產生，從而獲得良好皮膚外觀恢復與功能恢復效果[9]。本研究顯示，兩組術后關節活動度恢復情況、疼痛、瘙癢發生率無明顯差異，與郭海雷等[10]研究結論一致，說明兩種種植方法治療燒傷瘢痕，關節功能恢復均良好，不良反應相當。考慮到異體ADM屬于新型生物材料，因為脫細胞異體真皮經現代生物學以及生物化學等技術去除了異體組織之中可引發宿主識別的相應外來物質，故其抗原性非常低[11]。同時，異體ADM去除了細胞里面的成分，具有較高組織相容性，能夠最大限度地降低炎性反應以及機體免疫排斥反應，并且不會被吸收，故其能夠長期存活于所移植宿主體內，有效保留膠原纖維、網狀纖維以及彈力纖維等各種真皮組織。經調查發現，實驗組患者滿意度明顯高于對照組，表明該復合種植方案能提高燒傷瘢痕患者治療滿意度，主要與其外觀恢復效果較好有關。

綜上，與單純自體刃厚皮片移植相比，異體ADM與自體刃厚皮片復合移植方式應用于燒傷瘢痕獲得的外觀恢復效果更好，有利于減輕術后瘢痕程度，獲得患者滿意，值得臨床推廣應用。