微創經皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的療效及安全性分析

劉富滎

尿路結石是一種發病率較高的泌尿系統疾病［1］。典型癥狀為腰腹部腹痛、血尿或伴有尿急、尿痛等泌尿系梗阻和感染,多發生于中年。尿路結石可分上尿路結石和下尿路結石。上尿路結石主要是腎結石,90%輸尿管結石是因腎結石排到輸尿管后,在局部形成嵌頓,稱為輸尿管結石。原發性輸尿管結石較為少見,如輸尿管狹窄等,導致輸尿管管腔梗阻,尿流不通暢,可發生繼發性結石。部分患有輸尿管先天性疾病,也可繼發結石。尿路結石長時間得不到治療的話,輕則影響排尿功能,嚴重則會出現如排尿困難,影響腎功能,導致局部損傷、尿路感染等其他并發癥［2］。PCNL 是近年來治療泌尿外科尿路結石最流行的一種微創手術方法,對人體創傷小,患者恢復快、痛苦少［3］。本研究旨在分析PCNL 治療上尿路結石的療效及手術安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月于本院接受治療的84例上尿路結石患者作為研究對象。納入標準：①經臨床診斷確診為尿路結石［4］；②對此次研究知情同意；③精神狀況良好無溝通障礙。排除標準：①中途退出者；②全身性出血性疾病、血液系統疾病以及正在治療的凝血異常患者；③糖尿病重度患者及高血壓患者；④不耐手術的心臟病患者以及肺功能不全患者；⑤經過內置支架管失敗或保守治療失敗的腎結石或輸尿管結石合并妊娠患者。根據隨機拋硬幣法將患者分為觀察組(硬幣正面)與對照組(硬幣反面),每組42例。觀察組患者年齡35～65 歲,平均年齡(41.68±7.75)歲；體重49～75 kg,平均體重(65.85±8.98)kg；男19例,女23例；結石直徑1.6～7.1 cm,平均結石直徑(3.68±1.19)cm；左側結石20例,右側結石22例。對照組患者年齡37～67 歲,平均年齡(43.78±7.88)歲；體重46～73 kg,平均體重(64.68±8.74)kg；男20例,女22例；結石直徑1.3～7.4 cm,平均結石直徑(3.79±1.21)cm；左側結石17例,右側結石25例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用URL治療。患者先接受麻醉,可全身麻醉或半身麻醉,取截石位。輸尿管鏡下將輸尿管鏡擺至腎盂內,然后置入氣壓彈道設備進行氣壓彈道碎石,將大塊結石碎成小塊,在鏡下進行清除。術后檢查有無結石殘留,如沒有結石殘留可留置輸尿管支架管或留置腎造瘺管結束手術。手術麻醉清醒后送回病房觀察。

1.2.2 觀察組 患者采用PCNL 治療。手術前為患者進行逆行腎盂造影、CT 三維成像檢查,首先采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉,取截石位,輸尿管鏡監視下置入輸尿管導管至腎盂；導尿管慢慢插入尿道,導尿管外端用止血鉗夾閉,將其開口置于消毒彎盤中,男性約進入15～20 cm,女性約進入6～8 cm,松開止血鉗,尿液即可流出。將輸尿管與留置導管固定,導管遠處一端連接生理鹽水持續滴注,懸掛高度距離手術床約40～60 cm。患者改為俯臥位,將患側抬高20～30°,為手術部位進行消毒,先固定C 臂,用一把彎鉗固定輸尿管導管,殘端接最小號微創擴張管。雙頭沖水管接泌外泵水管,持續腎盂灌注形成腎積水。再連接BK 便攜式B 超連接頭,定位。經皮擴張,取患側第12 肋下脊肋角位置,0.5%普魯卡因局部浸潤麻醉后,用18～22 號經皮腎穿刺針穿刺目標腎盞至腎盂(C 臂X 線透視下,證實針在腎盂內有尿液滴出),引入導絲至腎盂內,可伸縮的金屬擴張器擴張,輸尿管插入氣囊導管預防結石滑入輸尿管。11 號刀片切開,套管針穿刺,見尿流出后改為斑馬導絲插入。F16-F24 微創擴張管依次擴張,放入腎鏡觀察腎盂內結石情況并然后置入氣壓彈道設備進行氣壓彈道碎石,光能量2.0 J,光能率20 Hz,光功率40 W。取石灌注泵沖洗,取石鉗鉗夾確保取盡結石,再換鹽水沖洗,恒溫箱加溫,50℃左右。最后置入F6 雙J 管,將腎鏡緩慢退出,并置入F14 腎造瘺管,留置4 d～1 周,常規留置雙J 管,術后14～30 d 復查無結石殘留后拔出雙J 管。比較兩組患者首次碎石清除率、總碎石成功率、手術時間、術后血紅蛋白下降值、住院時間及造瘺管留置時間、不同時間段再次復發率、術后并發癥發生情況。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者首次碎石清除率和總碎石成功率,首次碎石無結石殘留即為首次結石清除。②比較兩組患者手術時間、術后血紅蛋白下降值、住院時間及造瘺管留置時間,采用氰化高鐵血紅蛋白法(HiCN)測定術后血紅蛋白下降值。③比較兩組患者不同時間段復發率。分別于術后6、12、24 周對結石復發情況進行統計,復查腹平片(KUB)或腹部CT 檢查結石殘留情況,殘留結石直徑＞3 mm視為結石殘留、復發。④比較兩組患者術后并發癥發生情況,術后并發癥包括疼痛、術后感染、輸尿管狹窄。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；兩組出院后6、12 周復發率比較采用Fisher 精確概率檢驗,出院后24 周復發率比較采用Yates 校正卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次碎石清除率和總碎石成功率比較 觀察組患者首次碎石清除率、總碎石成功率分別為100.00%、100.00%,均高于對照組的88.10%、90.48%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者首次碎石清除率和總碎石成功率比較［n(%)］

2.2 兩組患者手術時間、血紅蛋白下降值、住院時間及腎造瘺管留置時間比較 觀察組患者血紅蛋白值低于對照組,住院時間、腎造瘺管留置時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時間、血紅蛋白下降值、住院時間、腎造瘺管留置時間比較()

表2 兩組患者住院時間、血紅蛋白下降值、住院時間、腎造瘺管留置時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者不同時間段復發率比較 兩組患者出院后6、12、24 周復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間段復發率比較［n(%)］

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者疼痛、術后感染、輸尿管狹窄發生率均低于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術后總并發癥發生率為4.76%,低于對照組的21.43%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

尿路結石的形成主要原因由尿液濃縮后晶體物質析出,小的晶體附著在腎盂內逐漸增大所致。大部分患者通常會出現排尿困難的情況,排尿的過程中伴隨劇烈的疼痛感,對患者膀胱和輸尿管功能造成較大傷害,對患者的生活造成嚴重負面影響。經皮腎鏡碎石取石術是尿路結石治療常用手段,手術技術重點為穿刺、建立經皮腎通道及碎石與取石等3 大部分［5］。手術醫生在腎鏡指導下從微創通道進入腎臟碎石取石后吸出,可治療腎臟較大或多發結石［6］。一般腎臟結石＞2 cm,伴明顯腎臟積水、腎盞積液等多選擇采用此類手術治療。而常規的開放性碎石手術創傷大,患者耐受性差；且常規碎石術對復雜上尿路結石視野差,結石殘留可能大,復發風險高,部分甚至可能出現輸尿管以及腎臟的損傷,引起血腫、輸尿管斷裂、尿外滲、尿漏、感染等并發癥,嚴重者還可能造成腎功能異常等情況［7］。而采用PCNL治療在手術過程中具有安全性,且手術創口小、患者痛苦小,結石清除高且不易復發,術后恢復快,患者者術后不適感也大大降低［8］。

本研究發現,觀察組患者首次碎石清除率、總碎石成功率分別為100.00%、100.00%,均高于對照組的88.10%、90.48%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。這與李文威等［9］結論一致,說明采用PCNL 治療對于尿路結石碎石取石效果優于URL,清石率及成功率也具有一定的優勢。分析原因為：術中運用到的鏡體體積較小,活動度增大,可多個角度了解結石的形狀及面積,為手術過程中碎石取石提供了便利,同時也提高了PCNL碎石的成功率。由于手術全程可在直視下進行操作,將結石從上方擊碎后,運用灌注泵沖洗,可將體內碎石快速排出,可免受輸尿管狹窄等情況的影響,結石清除更徹底。而觀察組隨訪復發率略低于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05),可能與隨訪時間稍短及樣本量較少有關,有待延長隨訪時間充實結論。

本研究還發現,觀察組患者血紅蛋白值低于對照組,住院時間、腎造瘺管留置時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),與李暉等［10］結論一致,說明本次研究PCNL 的安全性優于URL,且患者術后恢復時間更快。分析原因為：PCNL 手術創傷小,不需要開刀,僅在背部取0.5 cm 的切口便可進行取石。手術過程中安全性高,手術全過程都可通過腎鏡實時傳遞給手術醫生,該方式碎石原理主要通過高壓空氣產生的能量以極快的速度使探針撞擊結石,結石質地較硬,探針撞擊時便不易造成變形或扭曲,當是高壓空氣產生的能量傳遞至結石上可將結石擊碎,體內的軟組織具有一定的彈性,因此不會誤傷軟組織,可減輕患者的治療痛苦,降低術中血容量丟失。本研究還發現,觀察組患者疼痛、術后感染、輸尿管狹窄發生率均低于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術后總并發癥發生率為4.76%,低于對照組的21.43%,差異有統計學意義(P＜0.05)。與何笑凱等［11］結論相同,說明PCNL 可減輕患者術后疼痛情況,減少術后感染發生,降低輸尿管狹窄發生率。分析原因為：術中取石鉗的使用次數大大減少,降低了并發癥發生率,同時也避免了誤傷其他組織。

綜上所述,應用PCNL 治療上尿路結石療效顯著,且可提高手術安全性,降低術后并發癥發生率。