內科胸腔鏡下治療聯合胸腔內注入尿激酶治療結核性包裹性胸膜炎的療效觀察

帥智闖 李巧蓮 李松 吳亭亭

結核性包裹性胸膜炎致胸腔積液如果持續時間較長可出現胸膜腔被粘連,胸腔內積液被包裹。胸腔內積液分隔包裹,給胸膜腔穿刺帶來很大麻煩。胸腔積液抽取不干凈,久而久之出現胸膜肥厚,患者胸廓塌陷、雙側肩部不對稱,影響美觀,嚴重者可出現限制性通氣障礙。盡早抽取胸腔積液,控制胸腔積液產生是防止胸腔內包裹粘連、胸膜肥厚的最佳措施［1］。對已經有胸膜粘連、胸膜肥厚的患者我們采用了向胸腔內注入尿激酶的方法,取得了一定療效,但仍有大部分患者胸膜仍舊肥厚。2008 年以來我們對該類患者先行內科胸腔鏡檢查,將胸腔內包裹粘連的粘連帶用活檢鉗予以破除或者用高頻電刀將其切斷,盡量將粘連帶取出,再將其內胸水抽出,然后將尿激酶注入胸腔內,該治療方法較單獨向胸腔內注入尿激酶的方法療效顯著,現將該研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008 年1 月～2019 年10 月呼吸與危重癥醫學科住院的113例結核性包裹性胸膜炎患者,其中男62例,女51例,平均年齡(26.1±6.2)歲,患者均有大量胸腔積液且胸腔內有粘連(B 超下顯示胸腔積液量＞500 ml 且發現有腔內粘連帶)。以中華醫學會編著的《臨床診療指南：呼吸病學分冊》為診斷標準,確診為結核性包裹性胸膜炎,且均按照該標準的治療方案給予抗結核治療(3HRZE/9HR)［2］。按照自愿的原則把同意行內科胸腔鏡檢查的患者49例作為治療組,64例不同意內科胸腔鏡檢查的患者作為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準,且報經醫院董事會同意將患者部分檢查費用減免。

1.2 方法

1.2.1 治療組 患者術前在B 超引導下于胸腔積液最深處留置中心靜脈管,引流出部分胸水(一般不超過600 ml),并注入無菌空氣約300 ml 制造氣胸,再平臥位和健側臥位行128 排螺旋CT 檢查以選取內科胸腔鏡的最佳進入位置。患者術前至少6 h 禁食,半小時前肌肉注射鹽酸哌替啶注射液75 mg,硫酸阿托品注射液0.5 mg。手術室內患者健側臥位,消毒后應用2%鹽酸利多卡因浸潤麻醉至胸膜腔,切開長約10 mm 皮膚,鈍性分離皮下組織后送入Trocar ①內科胸腔鏡下治療：內科胸腔鏡送入胸腔后先予以抽取出胸腔內積液,發現胸腔內水囊樣包裹用活檢鉗予以破除,抽出其內積液,部分粘連帶可以經活檢鉗取出,胸腔內呈條狀的或較韌的粘連帶用高頻電刀切斷,有血運者保留其根部,最后盡量將腔內離斷的粘連帶用活檢鉗取出。如壁層胸膜上發現有結節、糜爛或干酪樣物將予以活檢多塊進行病理學檢查。②胸腔內注入尿激酶治療：術畢留置標準F28 胸管一根接引流瓶引流,次日待引流管內無氣體溢出時,沿引流管向胸腔內注入尿激酶40 萬單位,夾閉引流管,并囑患者反復變換體位使尿激酶充分與胸膜接觸,3 d 后再打開引流管將腔內積液充分引流,待胸腔內引流出積液每日少于130 ml 時再次注入尿激酶40 萬單位,重復上述治療。胸部B 超如提示胸腔內無胸腔積液時拔除胸管。

1.2.2 對照組 患者每周在B 超引導下抽取胸腔積液2 次,首次胸水抽取600 ml,以后每次不多于1000 ml,如積液抽取不出則沿穿刺針注入尿激酶40 萬單位,1 周后再次注入尿激酶40 萬單位1 次。兩組患者如觀察1 周胸腔積液無進行性增加可同意出院,并繼續抗結核治療。

每半年、1 年隨訪兩組患者,CT 觀察胸膜肥厚和再粘連情況,行128 排螺旋CT 檢查。一般先選5 mm層距常規掃描,在胸膜最厚處進行高分辨處理,然后再局部放大,測量胸膜厚度。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

所有參與研究的患者在抗結核治療1 年后均停止抗結核治療。①治療組患者大多胸腔內注入尿激酶2 次,因患者胸腔留置胸管較粗,患者有疼痛,行動不便,且長期留置易出現感染,故多在1 周左右予以拔除,該組有2例患者因感胸腔內劇烈疼痛而主動要求退出,其中有1例治療半年后胸部CT 發現在胸腔鏡入口處胸膜粘連嚴重,向腔內呈結節性膨出,視為治療無效；1例患者內科胸腔鏡檢查時發現粘連的胸膜纖維苔有血運,應用高頻電刀予以破開,術后出現有血氣胸,被迫再次行外科胸腔鏡探查,予以電灼燒止血,臟層胸膜縫合治療氣胸,術后亦未向胸腔內注入尿激酶,防止再繼續出現血氣胸,該例患者最后也未納入統計。②對照組患者胸腔內注入尿激酶1～3 次,抽取胸水較勤,1例患者因海邊游泳意外死亡被迫退出研究,其余患者均堅持研究至終結。兩組患者治療過程中多次檢查凝血均未出現明顯異常,對照組2例患者在治療中出現肝功能異常,予以加用甘草酸二銨治療好轉,其中有1例曾停用抗結核藥物2 周。在治療半年后、1 年后,治療組的胸膜厚度均薄于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療1 年后的胸膜厚度均薄于治療半年后,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療半年后及1 年后胸膜厚度比較(,mm)

表1 兩組患者治療半年后及1 年后胸膜厚度比較(,mm)

注：與本組治療半年后比較,aP＜0.05；與對照組治療1 年后比較,bP＜0.05

3 討論

在我國結核性包裹性胸膜炎是滲出性胸腔積液中最常見的病因［3］,即使沒有肺結核疾患也多有潛在的結核性病變存在,如不積極治療可能會出現結核菌耐藥。結核性包裹性胸膜炎患者胸膜表面有較多纖維素樣滲出,隨著時間延長會出現漿液性滲出［4］。漿液性滲出液中有很多成分復雜的纖維蛋白原和蛋白,由于大量纖維蛋白沉著于胸膜,長時間出現變性,可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚［5］。胸膜肥厚粘連影響胸壁彈性,患者肺功能會受到限制,原則上治療都是應用有力的抗結核藥物治療,積極抽取胸腔積液,合理應用糖皮質激素。一般患者在此治療原則上治療多可治愈,但多少都在胸腔內留有胸膜粘連,嚴重者可出現致密的纖維板,以后可出現限制性通氣障礙,肺部膨脹受到限制,最終影響肺功能［6］。國內常見應用胸腔內置管抽取積液后注入尿激酶的辦法來減少胸膜肥厚和粘連,但尿激酶纖溶作用非常有限,超過6 周的胸腔積液形成的胸膜粘連效果多不佳［7］。因為6 周后胸膜粘連帶纖維素會逐漸沉淀變性,形成的粘連帶堅韌無比,尿激酶纖溶作用不足以將粘連帶溶解,需要應用物理的方法將其夾除,使粘連帶不至于貼附于胸膜上加重肥厚。

尿激酶屬于內源性纖溶物質,可直接作用于機體纖溶系統,使纖溶酶原轉化為有活性的纖溶酶,從而將纖維蛋白凝塊降解為纖維蛋白降解產物,使血栓溶解［8］。尿激酶的纖溶作用無特異性,也會使血漿纖維蛋白原和某些其他血漿蛋白質降解［9］。尿激酶有如此廣泛的纖溶作用,這樣胸膜腔穿刺后注入尿激酶可以使胸腔內沉積的纖維蛋白物溶解,而不至于使胸膜繼續增厚［10］。但是尿激酶對于胸腔內已經形成的硬性纖維苔(尤其韌性纖維)甚至局部有鈣化的粘連帶卻無能為力［11］。胸腔內包裹粘連的胸膜使胸腔內積液分隔成大小不等的較多單元,胸膜腔穿刺時胸腔積液不能完全抽取出,胸膜腔內纖維包裹的胸膜又無法暴露于尿激酶下,這樣殘留的胸腔積液繼續使胸膜肥厚、粘連。本研究用內科胸腔鏡將胸膜腔內粘連的胸膜分離,將肥厚的纖維苔用異物鉗或活檢鉗取出,將包裹在粘連苔內的胸腔積液抽取出。這樣可以使已經形成的纖維板不至于以后粘貼到胸膜上,又使包裹在粘連苔內的胸腔積液抽出,不至于胸腔積液內纖維蛋白繼續沉積。撕破的胸腔內的粘連包裹又暴露于尿激酶下,可使已經或將要沉積于胸膜上的纖維蛋白凝塊降解為纖維蛋白降解產物,使其溶解。以上措施抽取大量胸腔積液使胸腔內較高壓力解除,促進局部血液循環和淋巴循環,加快了胸腔積液吸收,胸腔內總體纖維蛋白減少,避免大量纖維素和蛋白沉積。胸腔內注入尿激酶使腔內纖維蛋白原溶解,內科胸腔鏡可將無法溶解的纖維板取出,潛在的包裹性積液利于排出,腔內殘留的纖維素減少。破開被包裹的粘連苔又可使尿激酶與胸膜充分接觸,最終胸膜粘連被杜絕,胸膜肥厚被較好地遏制。

本研究也發現一些不足,患者平均住院時間比早期未注入尿激酶患者要長,而且內科胸腔鏡在撕裂肥厚纖維板時對胸膜有明顯的物理牽拉,術中部分患者有胸痛,甚至有氣胸危險,有血運的粘連帶有可能導致血胸。目前可納入研究的病例偏少,以上副作用或并發癥還待積累較多病例后進一步分析。

綜上所述,內科胸腔鏡下治療聯合胸腔內注入尿激酶治療結核性包裹性胸膜炎,療效確切,可明顯減少胸膜肥厚和粘連,值得推廣應用。