改良垂直瘢痕法乳房下垂矯正術的臨床應用

姚 堯，馮傳波

（南方醫科大學南方醫院整形外科，廣東 廣州，510515）

垂直法乳房懸吊整形術具有術后瘢痕小、腺體懸吊靈活的優勢。該法應用于巨乳縮小是1994年Lejour[1]報道的，術中聯合吸脂技術消除增加乳房體積的皮下脂肪，以乳房上極為蒂，于下極游離腺體組織，切除適量乳房中下極組織，通過縫合乳腺實質以拉近乳房雙側皮瓣獲得滿意的乳房形態。1999年，Hall-Findlay報道了一種Lejour的改良技術，通過內側全真皮乳腺組織蒂轉移乳頭乳暈復合體[2]。根據2002年[3]美國美容整形外科協會和2006年[4]美國整形外科醫師協會的調查結果，Hall-Findlay技術成為最廣泛應用的小切口乳房成形術[5-7]。筆者在Lejour和Hall-Findlay技術的基礎上，對于重度乳房下垂患者，以內上為蒂，保留水平橫隔組織結構，總結出一套改良術式，以此進行巨乳縮小及乳房下垂矯正，增加腺體可塑性的同時，保護乳頭乳暈復合體的血供。患者對乳房形態及術后瘢痕均較為滿意，現作報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年5月～2021年5月，南方醫科大學南方醫院整形科共完成60例垂直瘢痕法乳房下垂矯正術手術，年齡21～49歲，平均年齡34.05歲，其中矯正下垂同時因乳房肥大行乳房縮小者35例。

病例納入標準：第一主訴為乳房下垂，迫切要求矯正下垂問題，改善乳房外觀者。對于第一主訴為乳房過大，迫切要求縮小乳房體積、減輕乳房重量者排除本次統計研究。因此，納入患者為中重度下垂伴/不伴有輕中度肥大的病例，即A組患者僅需行乳房下垂矯正術，B組患者需行乳房下垂矯正術+部分組織去除，切除組織量一般在100～300g之間。

1.2 方法

1.2.1 術前設計

患者直立位，首先標記乳房中線：穿過乳房下皺襞中點垂線的體表投影（通常經鎖骨中點和乳頭），乳頭新位置的標定：位于乳房下皺襞的投影線與乳房中軸線的交叉點處。乳暈切口設計：經乳頭新位置定點上方2cm處，作類圓形穹頂樣設計，新乳暈直徑一般設計為4cm，周長13～14cm。內外側切口的確定參考Lejour[1]方法，分別輕推乳房向內、外側，于乳房中線的投影線標出兩側切口線，切口下極交匯點在下皺襞上2～6cm處。

1.2.2 麻醉

腫脹麻醉(100ml生理鹽水+15ml 2%利多卡因+10ml羅哌卡因+0.1ml0.1%腎上腺素)浸潤：于切口標記線皮膚及乳房下極內、外側淺筋膜及乳房基底灌注適量腫脹液，乳房基底（乳腺后間隙）灌注量應適當減少，不宜超過乳頭水平面，以免影響蒂的血供。乳暈周圍僅做標記切口皮膚處的局部麻醉，一般盡量不灌注含腎上腺素的腫脹液，以免影響蒂部血供，導致乳頭乳暈缺血壞死。

1.2.3 腺體瓣分離、形成

去除乳暈外周至內外側切口線之間表皮，形成真皮瓣。于兩側切口線向下切開皮膚至淺筋膜層，沿腺體表面向兩側作皮下分離，向下至下皺襞，于下皺襞平面繞至腺體后間隙，即胸大肌筋膜淺面向上分離，向上分離的高度，可達2、3肋間水平，形成蒂在上方的乳頭乳暈復合組織瓣。

1.2.4 乳頭乳暈復合物處理

對于乳房體積較大且下垂明顯患者，乳頭乳暈復合物上移距離常常超過5cm，則需設計為內上蒂，可以更多地去除乳房腺體組織，以及更方便地將乳頭乳暈復合組織瓣向上旋轉移位。在行乳房組織去除及乳腺后剝離時應注意保護深層組織結構，如水平橫隔（約平第4-5肋間），以保證乳頭乳暈有充足的血供。

1.2.5 乳腺實質部分切除及乳房的塑形、固定

對于不需要切除腺體組織以縮小乳房體積的A組病例，只需將腺體組織向上懸吊固定于胸肌筋膜表面，兩側腺體組織向中間旋轉、移位，并用不可吸收線(7號或4號編織線）縫合、固定，以進行乳房的塑形。將乳頭乳暈復合組織瓣適當旋轉塑形后縫合固定于第2-3肋間水平。如需切除部分腺體，范圍為乳房下部及基底，多以楔形切除或外側偏多，切除后形成內外兩個腺體瓣及乳頭乳暈復合組織瓣。如需調整下皺襞，則于下皺襞皮下深層縫合固定。

1.2.6 切口縫合

所有切口均應充分減張。新乳暈切口縫合遵循充分減張和對稱縫合原則，首先使用4-0可吸收線于12點、3點、6點、9點皮下間斷縫合，再依次取中點縫合，皮膚縫合使用6-0尼龍線。皮下縫合時，適當遠離切緣拉攏縫合，縫合后對合切緣應處于皺縮隆起狀態，表皮以6-0尼龍線縫合，皺縮隆起皮膚大約于1-3個月逐漸回歸平整。

1.2.7 術后包扎

B組患者視術中出血情況于乳房下外側放置負壓引流，A組患者常常無須放置引流。術后傷口以無菌輔料、棉墊覆蓋，并以彈力自粘繃帶適當加壓包扎。術后一周改穿彈力塑胸衣。

2 結果

2.1 手術效果

60例患者中56例切口I期愈合，25例對術后乳房外形非常滿意，30例滿意，5例可接受。懸吊乳腺組織，乳頭上移最大距離14cm。術后3個月隨訪，無相關并發癥發生。3例患者乳房形態欠佳或對瘢痕較為介意，二次手術修整后6個月，乳房外形良好。首次矯正滿意度95%。

A組患者中并發癥僅有1例1側乳房發生遲發性血腫，原因是該側乳房曾做過手術，乳房后間隙存在廣泛的瘢痕。A組患者最終的滿意度為100%。其余并發癥均來自B組：切口延期愈合3例，血清腫2例。

2.2 典型案例

患者女，37歲，因“哺乳后出現雙側乳房下垂7年”來診，術前患者站立位雙上肢自然下垂體位，乳房測量結果如下：胸乳距左側26cm，右側26cm；乳頭間距17cm；乳頭至下皺襞距離，左側9cm，右側9cm；經乳頭胸圍82cm，經乳房下皺襞胸圍66cm；乳暈直徑左側5cm，右側5cm。乳房最低點在前胸壁投影點，位于乳房下皺襞水平線下2cm。見圖1a～c。

術前設計：新乳頭位置位于乳房下皺襞在乳房表面投影與鎖骨中點和乳頭連線（乳房中軸線）的交點，胸骨切跡中點至雙側新乳頭距離均為18cm。將乳房向內推，沿中軸線標出乳房外側切口線，再將乳房向外側推，沿中軸線劃出乳房內側切口線，內外側切口線在乳房原有下皺襞上約4cm處相交，以新乳頭為中心，周長13cm標出類圓形穹頂樣新乳暈切口線，開口兩端與乳房內外側切口線相交。見圖1d～f。

圖1 典型案例

3 討 論

乳房下垂矯正術的術式很多，國內目前應用較多的有雙環形乳暈切口法乳房上提術、垂直法乳房下垂矯正術、倒 T 形切除法乳房下垂矯正術等。

應用環乳暈緣切口乳房成形術，其基本理念是將皮膚和腺體分為兩個獨立部分處理，腺體組織通過乳暈緣切口與被覆皮膚分開。該技術的主要優點是以最短的切口獲得腺體和整個乳房的重塑，但原乳暈外周皮膚切口（大圈）和新乳暈切口（小圈）在術中縫合時會產生較為明顯的皮膚不平整現象，導致輻射狀“貓耳”畸形，且術后由于張力原因，易導致乳房外形扁平。尤其是對于乳頭上提較多的情況下，大量多余的皮膚切除，“大圈”與“小圈”的強行縫合，導致乳暈“貓耳”更為嚴重。

改良垂直瘢痕法，強調內側或上方真皮乳腺組織為蒂，轉移乳頭乳暈復合體，不進行皮下廣泛的潛行分離。根據筆者的手術經驗，總結出該法的幾點體會：（1）單純乳房懸吊或輕度乳房肥大患者，通常選用保留上蒂或內上蒂的分離方法，因胸廓內動脈肋間穿支是乳房的主要供血血管。張兆祥等[8-9]研究表明，保留內上蒂（胸廓內動脈第二肋間穿支營養）是最安全的選擇。（2）塑形效果好，外觀自然。該法對于乳頭乳暈上移距離較大的情況亦非常適用，有利于形成乳房上極占總體積45%、下極占55%的最佳比例。（3）術后效果持久。確實的懸吊，是術后效果持久的有力保障。筆者用的懸吊措施有術中腺體與胸肌筋膜的固定；內外側腺體柱于乳房中線固定上推；皮膚罩的收緊懸吊等處理，形成向上的合力。（4）關于垂直法瘢痕的控制。在行該方法矯正乳房下垂手術時，術前必須跟患者充分溝通乳房手術的瘢痕問題，并向患者展示既往患者手術前后對比照片，說明手術后的效果及瘢痕問題，應強調最終術后的瘢痕是可以接受的。當然，術者必須努力減輕術后的瘢痕，主要措施有：術前設計乳暈周長應保留適中，與新乳暈的周長相匹配；切口縫合充分減張，將張力分散于深層組織中；真皮縫合應距切緣稍遠，以達到皮膚輕度隆起、外翻，確保傷口處皮緣的對合處于無張力狀態下。我們的經驗表明，嚴格按照我們的技術方法和術后減張護理要求，絕大部分患者可以獲得一個“完美的瘢痕”，即所謂的“最優的纖細的直線瘢痕”（Fine Line Scar）。而我們遠期隨訪的案例也證明，該術式患者最終的瘢痕，可以非常的輕微。

綜上所述，應用改良垂直瘢痕法矯正乳房下垂，術中腺體處理靈活度高，術后乳房外形挺拔，遠期效果較好，值得推廣應用。