經鼻腸管營養與經鼻胃腸管營養支持對預防呼吸機相關性肺炎的價值比較

焦英杰

（江門市五邑中醫院 重癥醫學科，廣東 江門 529000）

0 引言

重癥監護室作為對危重患者嚴密測定各項動態生命體征并進行臨終關懷的重要科室，對生命支持儀器有著高需求、高標準。但鑒于危重患者伴有機體抵抗力低下的情況，機械通氣作為一種輔助通氣手段，體外營養支持的存在導致了呼吸機相關性肺炎的中高風險。研究表明，經鼻胃腸營養支持一定程度上提高了機體的炎癥水平，提高患者胃滯留、反流等風險[1-2]。且重癥患者易出現腸黏膜壞死、脫落，胃耐受程度低，因此實施經幽門的鼻腸管營養支持更適應此類患者。基于此，江門市五邑中醫院開展二者營養支持對降低感染風險及并發癥發生率的價值研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對江門市五邑中醫院于2014年至2017年收治的84例ICU患者進行回顧性研究，選取留置鼻空腸管患者42例，隨機選取同期留置鼻胃管患者42例，共84例。平均分為對照組和常規組，各42例。對照組男20例，女22例，平均（65.42±5.96）歲；常規組男19例，女23例，平均（65.82±5.47）歲。兩組年齡及病情APACHEII評分等對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組置入鼻腸管：患者取右側臥位，通過發跡到劍突的第一刻度將鼻腸管通過賁門置入胃內，于左上腹聽診。聽診后繼續置管，通過賁門的第一個刻度45～60cm，于胃竇處再次聽診，確定導管已經接近胃竇。確定在胃內后，注入小于500mL的氣體，后于60cm處減慢置管速度，且有一個適當的旋轉，床旁腹平片提示鼻空腸管已通過幽門，達到預定位置。常規組取坐位，標記應置入長度后，同對照組隨吞咽動作將鼻胃管通過賁門置入胃內。兩組均給予蛋白纖維型腸內營養混懸液（紐迪希亞制藥(無錫)有限公司；C14200053845），初劑量最好從每天1000Kcal開始，在2～3d內逐漸增加至需要量。必要時也可補充特殊營養物質的應用如谷氨酰胺和益生菌等。注意事項：注意配置營養液過程中的無菌化，同時輸注確保均勻持續。

1.3 觀察指標

呼吸機相關肺炎發生率：統計兩組患者實施營養支持后發生呼吸機相關肺炎例數。呼吸機相關肺炎發生時間：記錄患者出現第一次肺部炎性浸潤性病變，伴有新咳嗽的時間。炎癥指標測定：使用C16000全自動生化分析儀器及C反應蛋白PAELISA試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司；20122401706）于第1d、第2d、第4d、及轉出或死亡前各測定一次CRP含量。同理使用降鈣素原試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司；20192402674）測定PCT前后水平。腸道耐受情況測定：記錄84例ICU患者接受營養支持后出現腸擴張、惡心嘔吐、反流、腹瀉、誤吸等癥狀，且減量治療半個月無明顯改善的例數。

1.4 統計學分析

選擇SPSS 22.0進行數據統計，均數的比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，設a=0.05，當P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸機相關肺炎發生率及發生時間比較

對照組呼吸機相關肺炎發生率略低于常規組，且呼吸機相關肺炎發生時間晚于常規組（P<0.05），如表1。

表1 兩組呼吸機相關肺炎發生率及發生時間比較（）

表1 兩組呼吸機相關肺炎發生率及發生時間比較（）

2.2 兩組患者CRP水平比較

對照組第1d、第2d、第4d、及轉出或死亡前CRP水平均低于常規組（P<0.05），如表2。

表2 兩組患者CRP水平比較（）

表2 兩組患者CRP水平比較（）

2.3 兩組患者PCT水平對比

對照組第1d、第2d、第4d、及轉出或死亡前PCT水平均低于常規組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者PCT水平對比（）

表3 兩組患者PCT水平對比（）

2.4 兩組患者的腸道不耐受性例數比較

對照組腸道不耐受率顯著低于常規組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的腸道不耐受例數比較（n，%）

3 討論

危重癥患者本身抵抗力低下，而機械通氣的使用有可能導致患者過度依賴造成自身機體的肺損傷、通氣不足及感染等，較為普遍的弊端為增大營養物質的消耗[3]。對于術后、創傷、全身嚴重感染的ICU患者，其對氨基酸的需求更多，因此為避免ICU期間發生熱量及氮量的負平衡，應及時進行腸內營養支持療法[4]。腸內營養支持在改善呼吸肌衰弱、換氣動力損害、消化道黏膜受損等并發癥具有顯著效果。但若操作不當會引起呼吸機相關性肺炎，導致出現外周血白細胞增多或減少，增加曲霉菌等細菌感染幾率，引起發熱、腹瀉等癥狀。因此選擇合理的營養支持對增加營養水平、降低炎癥反應及提高腸道耐受有極高的價值。

營養支持可通過胃喂養及幽門后小腸喂養兩種途徑，以提供全面均衡的營養，且當腸內營養量不被有效吸收，消化道耐受性不強，將大大增加血源性感染的幾率。研究表明，經鼻腸管喂養相比于胃管喂養更不受溫度、胃消化功能、鼻胃管異物的影響[5-6]。本文中對照組呼吸機相關肺炎發生率略低于常規組，且呼吸機相關肺炎發生時間晚于常規組（P<0.05）。在眾多炎癥因子中，C反應蛋白參與提高抗體活性、同受損、凋亡細胞構成凋亡物，降鈣素原在器官移植、軟組織感染后血清濃度急劇上升，因此二者一定程度上反應機體感染及組織損傷程度。結果中，觀察組第1d、第2d、第4d、及轉出或死亡前CRP水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組第1d、第2d、第4d、及轉出或死亡前PCT水平均低于對照組（P<0.05）。究其原因，ICU患者賁門上括約肌肌力減退，收縮舒張能力下降，因此置管位置較淺時可能導致導管脫出或阻塞，出現反流性肺炎，甚至可能出現燒灼感、反復嘔吐、脫水的導管局部損傷現象，有助于日常護理及患者預后。而鼻腸管的營養途徑較深，可有效避免上述情況[7-8]。此外，螺旋鼻腸管可自我錨定放置位置，減少了體位不宜改變的限制[9-10]。鼻腸管可增強每日攝入熱量，提高內臟蛋白質水平，可用于調節免疫反應；減少了腸道細菌和內毒素的移位，避免了胃動力障礙、胃殘余量高的狀況。對照組腸道不耐受率顯著高于觀察組（P<0.05）。這是由于輸注的穩定流速有利于提高患者耐受性，且合理使用具有胃腸道調節功能的腸內營養劑如谷氨酰胺可改善胃腸功能。

綜上所述，經鼻腸管更能有效預防呼吸機相關肺炎，為重癥患者的搶救和治療提供了有力保障。