人因工程人員績效監督大綱在核電廠的應用概述

宋慧斌

（三門核電有限公司，三門 317112）

隨著國內外核電技術突飛猛進的發展，改進及新建核電機組的安全性、可靠性已經得到顯著提升。其中設備可靠性水平的不斷提升，使核電機組負荷因子持續提高。而與此同時，在核電站安全、生產和效益等方面，“人因”所扮演的角色則愈發得到整個核電行業的關注。一方面，對包括三哩島事故在內的核事故調查研究表明，事故的發生和加劇都與人員的失誤有關。目前，由人因失誤導致的非計劃停機停堆事件所占的比重正在逐年上升，趨勢明顯。因此，對人員績效進行的監測，對核電機組的安全可靠運行有重要意義。本文根據美國核管會（NRC）發布的NUREG 0711對人員績效監測大綱的要求，結合AP1000機組建設過程中與核島設計方、美國績效卓越的核電廠交流與合作的經驗，以及與核安全監管當局評審對話的經驗，提煉出人員績效監測大綱構建的要素。

1 NRC對人員績效監督大綱的要求

NUREG 0711（Human Factors Engineering Program Review Model）是NRC發布的人因工程大綱審查導則［1］，將人因工程階段劃分為4個階段12項要素［2］。如圖1所示，人員績效監督大綱處于實施與運行階段項目。根據人因工程大綱的要求，集成系統設計的驗證和確認在裝料前已經完成。通過驗證和確認活動可以提供充足的證據表明機組在裝載核燃料后能安全穩定運行［3］。人因工程集成系統確認活動執行很復雜，通過定期重復執行人因工程集成系統確認活動來證明機組的安全運行可行性不高。因此，在裝料后通過人員績效監督大綱來監測。其目的是在裝料后能提供充足的證據表明，人因工程驗證和確認提供的證據能得到維持，對核電廠許可證基礎進行的變更不會導致非預期的安全降級，程序的完整性準確性得到保持，人員保持了其培訓所要求的技能，反應堆能持續安全運行。人員績效監測大綱適用于從裝料開始后的整個反應堆運行的生命周期。

圖1 人因工程階段劃分示意圖Fig.1 Elementsof the HFE program’sreview model

2 人員績效監督大綱的構建

按照國際先進核電廠管理經驗，人員績效監督大綱由三部分組成，分別是：人員績效工具、糾正行動大綱、指標體系。人員績效監督大綱的理念符合業界內的績效改進模型，包括問題識別、偏差分析、制訂糾正行動、實施糾正行動、監測跟蹤并持續改進。核電廠的績效改進理念源于美國三哩島核事故的調查結論和建議，績效改進的基礎是持續改進和學習的文化，其特征是高度的開放和自我批評。三哩島事故報告強調：要更多地關注運營核電廠人員的行為；預防系統化的故障。三哩島事故之后美國核電運行協會（INPO）成立，其成立的實質目的是自我改進。績效改進的最初3項舉措是：經驗反饋、糾正行動大綱、培訓。隨著管理的深入，核電業界要求普通職員將績效改進視為核心業務，其行動體現在：

（1）向主管領導報告問題的趨勢；

（2）重視未遂事件；

（3）質疑非預期的工況；

（4）運用知識使核電站或工業的主要事故內化為工作實踐，防止再次發生；

（5）快速解決小的問題，并進行記錄和趨勢跟蹤管理；

（6）將績效改進作為日常工作習慣。

2.1 人員績效工具

人員績效工具是一套促使人員提高工作可靠性的系統性的方法。這種方法通過提供一種經驗證的技術來幫助預見、防止和解決問題，從而避免對人員、電廠和公眾的傷害。人員績效工具分為3個層級：管理工具、知識工具和動手工具。每個層級的工具又包含多個工具，見表1。

表1 人員績效工具分類示意Table 1 The list of human performance tool

通常，這些工具會通過管理程序的方式進行明確規定，以三門核電廠為例，6份管理程序詳細規定了整套人員績效工具的用法，分別為：

（1）人員績效大綱；

（2）人員績效事件時鐘管理；

（3）人員績效觀察；

（4）人員績效工具；

（5）知識型工作者人員績效工具；

（6）人員績效工作小組。

在國內核電業界廣泛應用的防人因失誤工具［4］是動手工具，其更多地運用于一線生產人員。在出現人員操作失誤時，國內核電廠通常將大部分責任歸咎于操作的個人，而通過設計、規程、培訓、標識等系統化的方法來進行分析的實踐尚有不足。

2.2 糾正行動大綱

在國內核電廠，通常糾正行動大綱也被稱為狀態報告流程，是反映所有生產問題的正式并且最重要的渠道。糾正行動大綱的重要性體現在公司對于解決問題的高度重視。公司依靠員工的經驗來識別和解決問題，聽取所有的觀點，重視多元思維，并以此作為創建核安全文化的基石。通過挑戰現狀來優化業績，致力于持續改進。卓越的糾正行動大綱包含以下要素：

（1）所有員工使用狀態報告系統來識別需要改進的問題和狀態，狀態報告系統也用來識別不利或潛在不利趨勢；

（2）根據重要性對狀態報告進行評估和分配優先級；

（3）對重大問題進行分析，以識別技術、人員績效、程序和管理方面的原因和促成原因；

（4）根據所糾正問題的重要性對糾正行動進行優先分析；

（5）各部門負責人確保為糾正行動大綱要素的實現提供資源和培訓。

2.3 績效指標

績效指標是用于監測電站各項工作業績達到或維持預期目標的量化方法［5］。在核電業界內，通常利用維修規則（也稱為維修有效性）來衡量有安全相關功能或縱深防御功能的系統設備的可用率，從而間接反映這些設備的可靠性。影響這些系統設備可用率的可能因素涉及設備故障、糾正性維修、預防性維修、維修活動的計劃安排等。通常利用事件時鐘來衡量組織對人員績效的支持程度。

績效指標中兩項重要的內容是績效指標的確定和指標限值的制訂。三門核電廠以生產業績指標體系作為監測工具。這一監測工具可以全面反映電廠的管理及運行狀態，及時發現業績缺陷和不良趨勢。從而據此采取糾正措施，最終實現公司管理和運行業績的不斷提升。

2.3.1 生產業績指標

三門核電廠生產業績指標分為三級：

（1）一級KPI指標（電廠卓越計劃指標）：反映電廠最重要生產狀態的綜合性指標；

（2）二級KPI指標（其他WANO指標、行業對標指標、經公司討論確定重要的指標）；

（3）三級指標：反映低級別的業績趨勢和部門管理層所關注領域的其他指標。

第一級和第二級指標構成公司KPI（關鍵績效）指標，按領域劃分。第三級指標為領域級指標，由領域責任部門設置，并進行統計、計算、跟蹤及評估和改進。

一、二級指標領域分類及數量見表2。以運行部門為例，三級指標設置了16項，如錯誤隔離、運行人員負擔等。

表2 一、二級指標領域分類及數量Table2 Theclassification of KPI

2.3.2 指標的限值制定

指標通常分為紅、黃、綠燈三種狀態。

（1）綠燈：表示該指標目前運行或管理狀態較為良好；

（2）黃燈：表示指標雖處于受控范圍，但已偏離了正常或良好的狀態，是一種應該分析原因并加強監督或需要改進的狀態；

（3）紅燈：表示該指標存在較嚴重的問題，已對電站管理和運行造成了負面影響，是一種應該盡快采取糾正行動的狀態。

指標的限值通常不會一成不變，而會隨著績效水平的提高而逐步提高。

3 事件時鐘的量化應用

事件時鐘為人員績效項目的效果提供可視化的指示，并在班組級別、部門級別、公司級別為事件自我定位。設備兩次故障之間的平均時間間隔用設備可靠性指標表示，事件時鐘重新啟動之間的平均天數則是組織支持人員績效的效果指標。每發生一次人員績效事件，事件時鐘將重置并引發人員績效事件調查，組織將從該事件中學習經驗。

在二級指標經驗反饋領域中包括電廠人因事件時鐘復位率、人員績效分數、觀察指導率、部門人因事件時鐘復位率。其中電站事件時鐘和部門事件時鐘復位準則數量見表3。

表3 電站和部門級事件時鐘復位準則領域及數量Table3 Thereset criteria for plant and department event clock

班組事件時鐘復位準則包括通用準則11項33條，針對特定班組準則8項26條。

按照WANO推薦的計算方法，計算最近6次事件時鐘停止的平均天數，用圖表形式給出上面的計算值和最近事件時鐘停止的天數，將此平均值與以前滾動的平均值進行比較，如果最近6次事件之間的平均天數逐步增加，說明在持續改進。如圖2所示，平均無事件天數在2020年5月前持續向好，5月份出現轉折下滑，管理層需要認真分析原因并制訂糾正行動，扭轉績效下滑的趨勢。

圖2 平均無事件天數Fig.4 Theaverageday for no event

4 結束語

三門核電廠通過建立人員績效監督大綱并有效運用，特別是事件時鐘的量化應用，從未遂事件和小事件中尋求學習機會，實現了AP1000全球首堆在裝料后23個月內沒有非計劃停堆停機以及2019年WANO排名并列第一的運行業績。

在信息交流相對頻繁的時代，管理模型的對標與引進相對容易，但實施的效果可能相差甚多，其原因在于團隊領導力的不同。團隊領導力的建設應將技術能力與管理能力并重。領導層應秉承開放的心態，面對趨勢向好的局面要避免自滿情緒，強化團隊內的憂患意識。在出現問題時，組織應采用系統化的方法從設計、程序、培訓、標識4個方面全面分析原因，制訂糾正措施時應避免層層加碼，而應使設計、程序、培訓、標識4個方面組合后效益最大化。