朱秉宜教授診治肛瘺經驗

顧一帆 陳紅錦

摘要： 肛瘺是肛腸科臨床難治疾病之一。對于肛瘺的診治，朱秉宜教授認為首先應當明確病因病機，在此基礎上進行對癥治療，朱老根據多年臨床經驗擬方“四黃清毒湯”內服、“痔瘺熏洗方”外用熏洗，以達到內外兼治、標本同治的目的。手術方面朱老提倡活用掛線療法，術后重視創面處理及緊線拆線時機，在臨床上取得了較好的療效。

關鍵詞： 肛瘺;病因病機;中醫藥療法;經驗;朱秉宜

中圖分類號：R657.1+6?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）08-0001-03

肛瘺是指直腸或肛管與肛門周圍皮膚之間形成的病理性管道，是肛腸疾病中發病率較高、也是治療難度較大的疾病之一。朱秉宜教授是江蘇省名中醫、全國著名肛腸專家、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨證六十余載，臨床經驗豐富，擅長治療各種肛腸科疑難雜癥。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將朱老診治肛瘺的經驗介紹如下。

1 明確病因病機

肛瘺的中醫病因復雜，主要有以下幾類：（1）飲食辛辣或肥甘厚味、便秘、房勞過度。（2）外感六淫。（3）痔、裂久而不愈。（4）肛癰潰后所致。朱老總結外因多為感受濕熱外邪，蘊結于肛門而成膿破潰成瘺;內因多為飲食不節引起濕熱內生，或因肺脾腎虧損，濕熱趁虛流注肛門。所以臨床診治首先應分辨病因病機，審證求因、審因論治，方能取得最佳療效。

現代醫學認為肛瘺的發生與肛腺感染、外傷、炎癥性腸病等有關，目前國內外公認的學說是“肛腺感染學說”，認為肛瘺多為肛腺感染形成肛門周圍膿腫后的一種發展結果。臨床統計顯示因肛腺感染導致的肛瘺占80%～90%[2]。肛瘺須明確診斷和全面評估，目前臨床應用較多的肛瘺輔助檢查方法為直腸腔內超聲和核磁共振檢查。磁共振能清晰顯示瘺管結構、肛瘺內口位置、主管及支管走向，是目前最適合肛瘺診斷的影像學檢查[3]。此外，除了普通腺源性肛瘺外，還有克羅恩病性、結核性、梅毒性肛瘺、癌性肛瘺等。朱老認為肛瘺應基于患者的病史、全身情況及輔助檢查，明確病因后再對癥治療，對于一些特異性肛瘺，我們需積極進行原發病治療。肛瘺精準診斷，對保證手術治療效果、減少術后復發有重要意義，若是診斷不清，盲目手術，則可能導致肛瘺經久不愈或反復發作，甚至損傷括約肌而影響肛門功能，造成嚴重不良后果。

2 提倡內外兼治

朱秉宜教授在肛瘺的臨床診治中提倡內外同治，以外治為主，內治為輔。內治法主要根據肛瘺的病程長短及臨床證候分辨陰陽虛實，辨證施治，治療則以“消、托、補”三法為基本原則[5]，祛邪不忘扶正，攻補兼施。朱老認為肛瘺病初多以濕熱之邪為主，治當清熱利濕解毒，自擬四黃清毒湯，基本方藥組成為黃芩、黃連、黃柏清熱解毒燥濕，輔以大黃瀉熱通腑，銀花、連翹、紫花地丁清熱解毒，丹皮、赤芍、當歸活血化瘀，枳殼行氣導滯，甘草調和諸藥。待疾病發展至中后期，正氣已虛而濕熱留戀，治以扶正脫毒，方選托里消毒散加減，常用藥物有黃芪、銀花、連翹、白芷、白術、茯苓、川芎、當歸等。

外治法是外科所獨具特色的治療方法，隨著時代進步而不斷改良與發展，朱老在前輩外治法的基礎上，用于肛瘺的外治法主要有以下3種：（1）熏洗法。朱老自擬痔瘺熏洗方，主要組成方藥有荔枝草、魚腥草、大黃、五倍子、虎杖。其中荔枝草為主藥，清熱消腫止痛，輔以魚腥草、大黃、虎杖加強清熱解毒之功，大黃與虎杖亦兼活血之效，五倍子收斂止血。采用先熏后洗的方法，以起到疏通腠理、清熱解毒、活血消腫之功，適用于術前或術后局部治療。（2）外敷法。對于肛瘺急性期，有明顯腫痛癥狀的患者，可將黃金膏等藥膏涂抹于患病部位，以達到消腫止痛的療效[6]。對于肛瘺久不收口、久不生肌的患者，則可使用生肌散等去腐生肌藥以促進瘺管愈合。此外，本院制劑黃芩油膏為黃芩提取物制得，黃芩性味苦寒，有清熱燥濕，瀉火解毒、消腫止痛之功效。臨床藥理顯示，黃芩具有抑制或殺滅細菌和病毒的作用，在體外對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均有不同程度的抑制作用[7]。（3）手術。手術是治愈肛瘺的最佳方法，《五十二病方》中云：“絜以小繩，剖以刀”，記載了我國最早的肛瘺手術方式：瘺管切除術。隨著時間的推移和醫學的發展，肛瘺的手術治療方式有了諸多進展，目前常用的手術方式還有肛瘺切開術、肛瘺掛線術、瘺管結扎術、肛瘺栓等。朱老認為，無論使用何種術式，肛瘺手術都應遵循保護括約肌功能、徹底清除瘺管的原則，手術成功的關鍵則是正確確定內口和盡可能少地切斷括約肌。

3 活用掛線療法

掛線法是肛瘺治療史上的重大進步，起源于明代，沿用至今。徐春甫在《古今醫統大全》中引用《永類鈐方》關于肛瘺掛線術的記載：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛垂懸，取速效。藥線日下，腸肌隨長，僻處既補，水逐腸外，未穿瘡孔，鵝管內消，七日間臟全如舊，譬筑堤決防水，既歸漕，堤流俱凋有何泛濫，脫線日期，在瘡遠近，或旬日半月，不出二旬，線既過肛，如錘脫落，以藥生肌，百治百效”。經過古今臨床學者的不斷改進與創新，肛瘺掛線術的手術操作及術后處理愈發成熟，朱老認為，掛線療法是目前使用較多的肛腸科中醫特色療法，其最大的優點在于既能治愈肛瘺，又可充分保護括約肌功能，在臨床上應當靈活使用掛線療法，經驗與創新相結合，方能得到最佳療效。例如對于經括約肌型肛瘺，將瘺管所經過的內括約肌和外括約肌皮下部切開后，用橡皮筋對外括約肌淺部及深部行勒割掛線，緩慢切開括約肌;對于支管或殘余腔，反復搔刮后可與主切口之間松弛掛線，行對口引流;而對于一些特殊疾病引起的肛瘺，如克羅恩病、AIDS等，通常考慮行長期的掛線引流，從而減少膿腫反復發作的可能。而目前使用勒割掛線治療高位復雜性肛瘺雖然可以提高治愈率，但仍不可避免會對肛門功能造成一定損傷，且患者疼痛較劇[8]。故朱老提倡，臨床醫生如充分掌握虛掛線技術，可考慮選擇掛線而不緊線的手術方式，通過內口移位、降低內口處壓力來治療肛瘺，配合對外口及支管的對口引流，從而減少對肌肉及組織的損傷。朱師認為，臨床上使用掛線法治療肛瘺應當視不同情況而定，靈活變通，敢于改良創新，最終達到在保護肛門功能基礎上治愈肛瘺的目的。

4 重視術后處理

手術是治療肛瘺最重要的環節，但即使手術順利完成，術后的處理亦不可忽視。朱老認為肛瘺術后應當注意以下3個方面：（1）辨證用藥。有研究表明，術后使用中藥可有效減少炎性滲出，起到緩解疼痛、促進肉芽生長等作用[9]。朱老通常根據患者病情進行辨證論治，給予中藥口服進行全身調理，輔以中藥熏洗改善局部癥狀，以達到內外兼治的目的。（2）常規換藥。朱師常說：“肛瘺治療，三分手術、七分換藥”，可見朱秉宜教授對術后換藥極為重視。在換藥過程中，除常規消毒外，我們可以觀察傷口每日愈合情況，有利于及時發現問題并處理。對于放射狀通向肛內的切口及搔刮后的管腔，換藥時應將黃芩油紗布填塞至創面底部，不僅可以幫助引流，還能防止假性愈合的發生，紗布上的藥物更能起到加速創面愈合、縮短療程作用[10]。（3）把握緊線、拆線時間。行勒割掛線的患者，如肛腸環已纖維化，可于術后一周左右完全勒斷;對于肛腸環尚未明顯僵硬的患者，一般在術后兩周左右緊線為宜。如緊線過早，此時肛管直腸環尚未纖維化，有可能導致肌肉損傷，從而造成肛門失禁等不良后果。對于虛掛線或對口引流的皮筋，一般在管腔管徑略大于皮筋直徑時拆除為宜，如果移除過早，管腔較大，則可能因糞便、分泌物等進入導致感染;拆線過遲，皮筋的異物刺激作用會使管腔嚴重纖維化，從而導致愈合困難。

5 小結

肛瘺是肛腸科臨床常見疾病及難治疾病之一，??? 朱秉宜教授從醫數十載，在行醫過程中不斷總結經驗，既注重傳統治療方法的傳承，又不忽略創新的重要性，對于肛瘺的診治有著非常豐富的經驗及專業的見解。在明確病因病機的基礎上進行辯證分析，以外治法為主，熏洗法、外敷法改善局部癥狀，靈活運用掛線療法根治肛瘺，結合內治法攻補兼施。此外，肛瘺的術后處理亦十分重要，用藥、換藥、緊線等都需要臨床醫生重視。只有認真完善治療過程中的每一步，方能達到治愈肛瘺、降低復發率、保護肛門功能的目的。

參考文獻：

[1]Jon D.Vogel，Eric K.Johnson，Arden M.Morris，et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess，Fistula-in-Ano，and Rectovaginal Fistula[J].Diseases of the Colon & Rectum，2016，59（12）：1117-1133.

[2]金黑鷹，章蓓.實用肛腸病學[M].上海：上海科學技術出版社，2015：122.

[3]Pyeong Hwa Kim，Seong Ho Park，Kiok Jin，et al. Supplementary Anal Imaging by Magnetic Resonance Enterography in Patients with Crohns Disease Not Suspected of Having Perianal Fistulas[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2020，18（2）：415-423.

[4]韋勇.肛瘺的治療進展[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（96）：94-96.

[5]石榮，舒郁平，黃娟.中醫促進肛瘺術后創面愈合研究進展[J].北京中醫藥，2017，36（4）：379-381.

[6]田力，安超.肛瘺的診斷及中醫治療研究[J].中醫學報，2016，31（6）：795-798.

[7]鄭勇鳳，王佳婧，傅超美，等.黃芩的化學成分與藥理作用研究進展[J].中成藥，2016，38（1）：141-147.

[8]林家威，黃順榮，馮澤榮.肛瘺手術治療的研究進展[J].中國臨床新醫學，2015，8（4）：375-378.

[9]徐向，王琛，陸金根.中藥治療肛瘺術后創面愈合的機制研究進展[J].中醫藥導報，2020，26（12）：167-170.

[10]朱麗華.黃芩油紗條在肛瘺術后換藥作用的療效觀察[J].內蒙古中醫藥，2014，33（20）：4-5.

（收稿日期：2021-01-25）