基于ICF設(shè)計的健康管理方案在腦卒中恢復(fù)期的應(yīng)用及療效觀察

孫李慧子，姚金佳，林丹丹，宋燮陽，王陳信子，胡軍

腦卒中作業(yè)治療康復(fù)的重點(diǎn)主要是促進(jìn)受損的運(yùn)動功能恢復(fù)，以最終達(dá)到提高患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量的目的。但同時還有許多非運(yùn)動功能的障礙也不同程度影響著腦卒中患者，比如情緒低落和溝通能力下降，這些都影響著患者的康復(fù)效果，并且導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的降低[1]。而健康管理同時是腦卒中康復(fù)活動的指南, 讓患者了解健康知識, 使行為向有利于健康的方向發(fā)展。它也是作業(yè)治療組成部分，也有不同的模式發(fā)展，可以幫助患者在治療中取得更好的結(jié)果，達(dá)到更高程度的生活獨(dú)立與生活質(zhì)量[2-3]。為了提高康復(fù)治療效果，實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療的延續(xù)性，將生活管理策略介入腦卒中患者康復(fù)治療，設(shè)計系統(tǒng)性又合適的健康管理處方幫助患者在治療中將學(xué)習(xí)到的活動技能、生活技巧等應(yīng)用到治療結(jié)束后的病房及出院后的生活中，提高治療延續(xù)性和實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病區(qū)的腦卒中患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診首發(fā)腦卒中；處于腦卒中恢復(fù)期3～6個月內(nèi)患者，生命體征平穩(wěn)；年齡20～75歲；神志清楚，輕度認(rèn)知障礙(Montreal cognitive assessment,MOCA≥18分)或正常，無失語，能夠理解、配合、執(zhí)行治療方案；患者對作業(yè)治療知情同意。發(fā)病遺留不同程度的運(yùn)動障礙，日生活能力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤；有智力障礙、癡呆病史和其他精神疾病史；盲、聾、??；無法配合使用健康管理程序者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的40例患者分為觀察組和對照組各20例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受5周常規(guī)藥物治療，主要為腦血管病二級預(yù)防用藥如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板凝聚藥物；依普沙坦、尼群地平等降血壓藥物；羅格列酮、格列美脲、二甲雙胍等降血糖藥物預(yù)防卒中再次發(fā)生，2組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動療法，物理因子治療和常規(guī)作業(yè)治療等，治療頻次相同。對照組由治療師在治療結(jié)束后給予常規(guī)的口頭健康宣教和自我康復(fù)訓(xùn)練建議；觀察組在接受完常規(guī)作業(yè)治療后介入健康管理處方。①常規(guī)康復(fù)治療：常規(guī)物理治療包括偏癱肢體功能訓(xùn)練：運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)及神經(jīng)發(fā)育療法、Bobath治療、PNF治療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、肌力訓(xùn)練、良肢位擺放、牽伸訓(xùn)練、坐-立位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練、物理因子治療等。每次45min，每天2次，每周5d，共5周。常規(guī)作業(yè)療法包括結(jié)合患者需求和上肢及手的功能情況設(shè)定功能性任務(wù)目標(biāo)，增加本體感覺的輸入，改善肩肱節(jié)率；使用 Rood技術(shù)增加感覺輸入；利用常規(guī)的作業(yè)治療器具促進(jìn)上肢移動和抓放等分離運(yùn)動，并誘發(fā)伸肘的動作控制和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定控制，促進(jìn)腕背伸和伸指動作；通過情景互動治療、運(yùn)動想象治療、鏡像視覺反饋治療、認(rèn)知治療輔助治療，結(jié)合患者在日常生活中的參與能力進(jìn)行ADL治療。治療結(jié)束后給予口頭宣教和自我鍛煉方法的簡單指導(dǎo)。每次30min，每天2次，每周5d，共5周。②健康管理處方：觀察組患者在接受完常規(guī)作業(yè)治療后，由作業(yè)治療師負(fù)責(zé)和家屬及主要負(fù)責(zé)護(hù)工進(jìn)行研究流程說明和宣教以及健康管理模版使用說明，并強(qiáng)調(diào)以提高患者的主動參與性和獨(dú)立生活為主。a.健康管理程序的設(shè)計，健康管理處方是參考ICF框架及腦卒中核心要素，從身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與，環(huán)境因素以及腦卒中常用的生活管理技巧等方面，在治療師的患者幫助下可依據(jù)自身的健康水平和功能狀況去選擇相應(yīng)的健康管理實(shí)施方案。健康管理模版主要包括以下四個大塊，共計91小項：第一模塊，疾病認(rèn)知和情緒管理：這個模塊會提供給患者一些舒緩情緒的方式，比如舒緩的音樂與圖片和一些病友的鼓勵視頻或圖片。我們希望通過這些方法，能讓患者的情緒得到合理的控制和向積極方向地轉(zhuǎn)化。本模塊還涵括腦卒中疾病的科普，可以幫助患者更清晰地認(rèn)識疾病和自身狀況以及一些益智小游戲等5個活動小項。腦卒中患者由于疾病的后遺癥，通常日常生活獨(dú)立性會有不同程度地降低，帶來生活方式的改變，這些都會給患者帶來心理上的巨大影響。第二模塊，常用自我康復(fù)鍛煉方式： 本模塊致力于針對不同患者所處的不同階段，提供相應(yīng)地符合患者能力的自我康復(fù)鍛煉方式。部分鍛煉方式需要一些簡單的日常可獲得的小工具，比如水杯，晾衣架等，需要患者或家屬自行準(zhǔn)備?；颊咝韪鶕?jù)自身情況及治療師的指導(dǎo)，完成自身所處功能級別的對應(yīng)鍛煉。具體包括身體結(jié)構(gòu)和活動參與共計40個活動小項。第三模塊，日常生活能力實(shí)踐：本模塊內(nèi)容設(shè)定目標(biāo)是提高患者的生活獨(dú)立性，內(nèi)容設(shè)計將更貼切患者的日常生活，比如刷牙和穿衣，由于患者在醫(yī)院內(nèi)康復(fù)科室治療時，場地和治療時間受限，患者少有機(jī)會去實(shí)際地主動完成這些日常活動。根據(jù)患者自身能力所處級別，患者可完成相應(yīng)的日?；顒?，達(dá)到提高生活獨(dú)立性的目的，可以更好地幫助患者回歸家庭與社會。具體包括活動和參與共計40個活動小項。第四模塊，溝通與交流：由于患者現(xiàn)階段需要住院，生活環(huán)境改變帶來社交溝通的改變，患者和親友的聯(lián)系不可避免地會變少。而和外界的溝通可以幫助患者建立健康的心理，提高患者的康復(fù)積極性，故最后一個模塊針對的是患者的社交與溝通，模塊鼓勵患者使用現(xiàn)代科技多與家屬和朋友聊天通信，鼓勵患者關(guān)注時事，不與社會脫節(jié)，并且希望患者可以積極正面地向其他病友、醫(yī)務(wù)工作者及家屬表達(dá)自己，以提高患者的家庭歸屬感與社會歸屬感。具體包括社交和溝通6個活動小項。健康管理小程序，是在微信打卡小程序基礎(chǔ)上設(shè)計了患者知情同意、健康宣教、健康處方具體操作使用手冊、安全警示和服務(wù)指南幾個板塊。其中健康處方具體內(nèi)容包含了以上四個模塊，每個模塊內(nèi)容包含難易程度和安全操作提醒，均有直觀的圖片或影音方式呈現(xiàn)，影音當(dāng)中都有正確的示范動作指導(dǎo)和錯誤的行為模式提醒，以保證患者按照正確、安全的方式進(jìn)行活動，也便于各階段的腦卒中患者選擇適合自己的活動實(shí)施。作業(yè)治療師每天會根據(jù)患者具體功能情況選擇難易程度相符合的模塊作為指導(dǎo)實(shí)施內(nèi)容。b.健康處方制定及小程序使用說明，治療師每天在治療結(jié)束后應(yīng)根據(jù)患者目前狀況，指導(dǎo)其選擇四個模塊中合適的自我鍛煉小項，督促患者按時完成?；颊呙刻爝M(jìn)行常規(guī)治療后，回到病房，完成進(jìn)食、洗漱等活動后，需花 20～30min的時間，打開手機(jī)打卡小程序，根據(jù)圖片/視頻完成作業(yè)治療師布置的四個模塊91個小項里的1～3個小項；鍛煉過程中可讓家屬/護(hù)工或治療師跟進(jìn)情況時拍攝照片/視頻，在完成后上傳到小程序，完成打卡。患者一周需完成 5 次病房區(qū)域的自我鍛煉，如不能按時完成，治療師在了解情況后會進(jìn)行方案簡化調(diào)整或?qū)ζ涠卮偌皶r完成治療和打卡，若一周出現(xiàn)3次未打卡，可勸其退出本研究；如按時完成打卡，小程序會根據(jù)打卡天數(shù)給予金幣獎勵，金幣累計會有相應(yīng)獎勵措施，治療結(jié)束后可通過金幣積累值兌換日歷本、牙刷、毛巾等實(shí)用小禮品。治療師每周會有一次到病房跟進(jìn)患者使用情況，其余每天會密切和患者進(jìn)行溝通。四個模塊中標(biāo)明需監(jiān)護(hù)字樣的小項，需在一人監(jiān)護(hù)下完成，不可自行鍛煉，且避免過度勞累，將風(fēng)險降至最低。

1.3 評定指標(biāo) 治療前后對2組患者進(jìn)行認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動功能、活動和參與能力進(jìn)行評價。評價采用以下量表：①蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)：用來對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行篩查的量表。評定包括：視空間執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶，定向等8個方面。②卒中患者運(yùn)動功能評估量表(Motor Assessment Scale，MAS)：第9項全身肌張力不列入總分，只作參考。每項得分0～6分，8項總分為48分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動功能越好。評價結(jié)果>33分輕度運(yùn)動障礙、17～32分者為中度運(yùn)動障礙、0～16分者重度運(yùn)動障礙。③國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)活動和參與評價量表：包括理解與交流、身體活動、自我照護(hù)、與人相處、生活活動、社會參與6個條目。各條目相加總分為200分，評價結(jié)果為40分，提示無障礙；41～80分，輕度障礙；81～120分，中度障礙；121～160分，重度障礙；161～200分，極重度障礙。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評價 治療5周后，2組MOCA評分均高于治療前(P<0.01)，且觀察組評分高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后MOCA評分比較 分，

2.2 運(yùn)動功能評價

2.2.1 MAS評分比較 2組治療后MAS評分均高于治療前(P<0.01)，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后MAS評分比較 分，

2.2.2 MAS程度比較 治療5周后，觀察組運(yùn)動功能程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后MAS程度比較 例

2.3 活動和參與評價

2.3.1 ICF活動和參與評分比較 2組治療后ICF評分均明顯低于治療前(均P<0.01)，且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后ICF活動和參與評分比較 分，

2.3.2 ICF活動和參與程度比較 治療5周后，觀察組活動和參與程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后ICF活動和參與程度比較 例

3 討論

目前，國內(nèi)關(guān)于腦卒中的健康管理研究多側(cè)重對于腦卒中的二級預(yù)防或疾病相關(guān)健康知識普及,少有研究著眼于有系統(tǒng)及針對性的健康管理處方,所涉及的健康管理模塊也較為單一[4-6]。王兵[7]在研究中指出健康管理技術(shù)的運(yùn)用可有大幅度提高康復(fù)效果，但是其研究中未體現(xiàn)出健康管理的具體模塊引導(dǎo),也無法有效客觀地證明患者的生活獨(dú)立性與生活質(zhì)量的提高。葉明明[8]在最新的腦卒中健康管理模式的研究進(jìn)展中提出自我管理的腦卒中健康模式能提高患者的自我效能，但實(shí)施者多為護(hù)士，由于角色定位不足造成管理實(shí)施執(zhí)行的困難，對于遠(yuǎn)程監(jiān)管系統(tǒng)費(fèi)用昂貴，老年人參與不佳進(jìn)行了分析。

國外對健康管理多有研究,在腦卒中患者出院后,作業(yè)治療師會繼續(xù)提供進(jìn)一步的指導(dǎo)以及跟進(jìn)[9-10]。這些研究中，大量數(shù)據(jù)都證明健康管理中關(guān)于功能性活動部分和任務(wù)導(dǎo)向型活動部分可以有效幫助患者提高能力和生活質(zhì)量[9-10]。Chaiyawat等[11]進(jìn)行了30人一組的雙盲對照隨機(jī)實(shí)驗(yàn),觀察組在作業(yè)治療師的指導(dǎo)下每周3次完成健康管理訓(xùn)練,其中包括了主動活動訓(xùn)練、被動活動訓(xùn)練、抗阻活動訓(xùn)練、日?；顒佑?xùn)練和社交能力訓(xùn)練,運(yùn)用Bartehl量表和EQ-5D量表進(jìn)行了2年的數(shù)據(jù)收集調(diào)查,其結(jié)果有效證明患者的生活的獨(dú)立性和幸福感提高[11]。以上研究都證實(shí)，有合適恰當(dāng)?shù)闹委熣吒M(jìn)健康管理實(shí)施，用系統(tǒng)干預(yù)方法使用于腦卒中的健康管理方案設(shè)計，來讓腦卒中患者完成治療或出院后獲得簡潔便捷經(jīng)濟(jì)的治療指導(dǎo)服務(wù)和自我管理方法，提高獨(dú)立性和自我效能都是必要和急需的。而致力于幫助腦卒中患者恢復(fù)生活獨(dú)立性，真正能夠把所學(xué)的作業(yè)技巧應(yīng)用于不同的環(huán)境，能夠自我管理、恢復(fù)功能和健康，減輕家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作業(yè)治療師起到了最重要的作用。

大量研究證明，ICF理論和核心要素作為國際通用和認(rèn)可的方法體系，是腦卒中康復(fù)方案的重要指南和預(yù)測以及評估患者健康狀況的重要評價指標(biāo)[12-17]，所以本研究基于在ICF框架下腦卒中的核心要素和在住院病房這個實(shí)際環(huán)境中，讓腦卒中患者在作業(yè)治療結(jié)束后能夠自我實(shí)踐正確可行的系統(tǒng)化的康復(fù)內(nèi)容，圍繞身體功能、活動參與等設(shè)計了情緒與健康、功能性活動、日?；顒雍蜕缃粶贤ㄋ膫€豐富又有針對性的健康管理處方，達(dá)到了疏導(dǎo)患者情緒、增強(qiáng)信息，并將學(xué)習(xí)到的活動技能、生活技巧等在不同環(huán)境進(jìn)行鞏圖和運(yùn)用的目的，通過作業(yè)治療師的處方設(shè)定和監(jiān)督執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了真正的生活重建，有信心和希望把在治療中獲得的良好的生活習(xí)慣及活動方式應(yīng)用到每一天的生活中，有望提高患者治療延續(xù)性和日常生活能力及生活質(zhì)量，為回歸家庭做鋪墊，減低家庭和社會的負(fù)擔(dān)[18-19]。

研究結(jié)果可看出作業(yè)治療后介入根據(jù)ICF核心要素系統(tǒng)性設(shè)計的健康管理處方程序，對患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動功能及活動和參與能力都有明顯改善。參與健康管理的患者，運(yùn)動功能活動障礙從中重度提高到了輕中度，而最體現(xiàn)生活獨(dú)立指標(biāo)的活動和參與評價，處于中重度活動參與障礙的患者也改善到了輕中度。患者參與打卡的積極性反應(yīng)了方案執(zhí)行的有效性和對治療后正確指導(dǎo)的接受性，讓治療得以延續(xù)，患者感到很滿意，也對自己能夠做到和完成表示出極大的自信，這一些改善都恰恰促進(jìn)了患者對治療處方的依從性和獨(dú)立性。將健康管理模塊設(shè)計成小程序，操作簡單實(shí)用容易推廣和接受，并且通過實(shí)踐來打卡的反饋也有利于治療師監(jiān)督和統(tǒng)計其執(zhí)行情況，比許多昂貴的遠(yuǎn)程系統(tǒng)軟件更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。研究中未納入老年患者，主要因?yàn)槭褂檬謾C(jī)和應(yīng)用該程序的能力稍差，需要在指導(dǎo)下執(zhí)行，可以考慮今后設(shè)計針對老年人使用的健康管理方法。也希望通過ICF的核心類目，來建立更多不同疾病的完善的健康管理策略和APP程序，將作業(yè)治療延伸至病房，家庭，社區(qū)，實(shí)現(xiàn)腦卒中患者康復(fù)治療效果的延續(xù)和遠(yuǎn)程健康管理。