腦白質病變對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者臨床預后及出血轉化的影響研究

邱如琰 閔寧(高陵區醫院神經內科，陜西 西安 710200)

急性腦梗死(ACI)是老年人高發疾病，預后較為危重，擁有較高致死率，治療注重時效性[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是當前一類主流的溶栓技術，給藥方便，治療ACI療效迅速，為搶救患者生命、抑制病情進展發揮顯著價值[2]。臨床有研究表明，腦白質病變(WML)是導致ACI患者預后進一步惡化的關鍵因素，而導致WML出現的病因尚不明確[3]。本文研究腦白質病變(WML)對急性腦梗死(ACI)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓患者臨床預后及出血轉化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2017年01月至2019年12月80例確診ACI合并WML并接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者病案資料。依照預后情況分組：預后良好組64例，男34例，女30例，年齡52～69歲，平均年齡(63.15±4.28)歲，其中WML分級輕度35例，中度16例，重度13例。預后欠佳組16例，男9例，女7例，年齡61～74歲，平均年齡(69.83±7.58)歲，其中WML分級輕度6例，中度5例，重度5例。依照出血轉化情況分組：未出血轉化組67例，男31例，女36例，年齡54～70歲，平均年齡(65.92±6.31)歲，其中WML分級輕度40例，中度17例，重度10例。出血轉化組13例，男6例，女7例，年齡58～72歲，平均年齡(67.48±6.75)歲，其中WML分級輕度4例，中度5例，重度4例。納入標準：確診ACI合并WML[4]；可接受rt-PA靜脈溶栓治療；病案資料保存完整；隨訪聯系正常。排除標準：活動性內出血；合并其他嚴重臟器疾病；治療時間窗模糊；治療前90 d內有過顱內手術史；動脈瘤畸形、顱內出血或顱內動脈瘤病史。上述一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 rt-PA靜脈溶栓治療：0.9 mg/kg,總劑量低于90 mg，其中10%在60 s內運輸靜脈推注完畢，其余90%選擇靜注，1 h內結束。雙盲原則下評估患者WML分級、預后及出血轉化情況：WML分級：Fazekas分級作為WML與否的評價標準，分為深部腦白質高信號與腦室旁高信號分開計分，最后統計總分。深部腦白質高信號：無病變計0分，點狀病變計1分，點狀病變開始融合計2分，大片病變融合計3分。腦室旁高信號：無病變計0分，帽狀或鉛筆樣薄層改變計1分，光滑暈圈病變計2分，腦室旁的不規則高信號延伸至深部腦白質計3分。WML分級中以Fazekas總分計0分示0級，總分計1～2分示1級(對應輕度)，總分計3～4分示2級(對應中度)，總分計5～6分示3級(對應重度)[5]。預后：所有患者治療3個月后，指導其接受改良Rankin評分，將總分低于2分者歸入預后良好組，反之歸入預后欠佳組[6]。出血轉化：靜脈溶栓24 h內復查顱腦CT，若影像學提示有腦實質血腫存在，歸入出血轉化組，反之歸入未出血轉化組。

1.3觀察指標 以年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、中重度WML、治療前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分作為可能影響因素代入回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 單因素分析示：年齡、冠心病、房顫、WML程度、治療前NIHSS評分是患者預后的相關因素(P<0.05)；高血壓、冠心病、WML程度、治療前NIHSS評分是患者出血轉化的相關因素(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析 n(%)

2.2預后的多因素分析 多因素分析示：中重度WML、治療前NIHSS評分是ACI后靜脈溶栓治療患者預后的獨立影響因素，見表2。

表2 預后的多因素分析

2.3出血轉化的多因素分析 多因素分析示：高血壓、中重度WML是ACI后靜脈溶栓治療患者出血轉化的獨立影響因素，見表3。

表3 出血轉化的多因素分析

3 討 論

有研究[7-8]認為，WML是ACI后rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化的影響因素。本文結果顯示，認為WML影響ACI患者靜脈溶栓治療的出血轉化與預后結局，且隨著WML分級的加重，患者出血轉化與不良預后風險則越高。同時，單因素分析顯示，高血壓、冠心病、WML程度、治療前NIHSS評分是患者出血轉化的相關因素，認為在出血轉化的預防方面，需要加強對WML與血壓的管理。

劉雯等[9]研究明確證實，WML是影響ACI靜脈溶栓治療患者預后與出血轉化的獨立危險因素。現一些學者提出觀點，認為WML起病與機體顱內小血管病變，導致缺血性改變，引發脫髓鞘變化相關[10]。腦白質由細長窄的深穿支供血，任意情況引發血流灌注變化，均會導致WML。在ACI發病時，腦血管梗阻，致缺血缺氧問題，此時若合并WML，將進一步加重患者腦細胞凋亡速率，惡化患者預后結局[11]。

有研究顯示，卒中后腦組織缺血缺氧性損傷得以復舊的重要因素在于存在完整的大連接系統，腦損傷自我修復過程中，白質纖維重組，認為白質纖維形態或決定著機體神經系統修復情況，影響患者預后[12]。合并WML者，脫髓鞘改變，神經網絡缺失，部分神經細胞增生，腦白質束中斷，以至于機體神經網絡系統部分功能發生異常，誘發認知障礙。因此，本文認為，WML系影響患者預后的重要危險因素。

綜上，WML是ACI后rt-PA靜脈溶栓治療患者出血轉化與預后的重要因素。