臨床護士良肢位擺放知信行量表的編制及信效度檢驗

李玲，廖宗峰，黃海珊，孟玲

腦損傷后偏癱患者容易出現(xiàn)人體抗重力肌的痙攣，為了對抗這種痙攣，保持偏癱側(cè)肢體良好功能而設(shè)計的肢體位置或姿勢，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中稱為抗痙攣體位，又叫良肢位，良肢位的擺放能有效防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)、保護肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運動[1]。研究表明早期腦卒中后偏癱患者良肢位的擺放，能有效預(yù)防和減少腦卒中偏癱患者的肢體后遺癥，且有利于肢體功能的恢復(fù)[2-3]。中國腦卒中早期康復(fù)治療指南也提出早期良好的肢位擺放和適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，能夠減少并發(fā)癥、提高護理質(zhì)量、加快卒中患者的康復(fù)[4]。然而，實際護理工作中，早期良肢位的擺放并未廣泛推廣應(yīng)用，主要有兩方面的原因：一方面護理人員配置不足[5]，另一方面是臨床護士缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)知識[6]。臨床護士對良肢位擺放知信行水平如何，目前缺乏科學(xué)的評估工具。本研究以知信行理論(Knowledge，Attitude/Belief，Practice，KAP)為依據(jù)[7]，采用德爾菲法研制適用臨床護士良肢位擺放知信行評估的工具，旨在了解臨床護士對良肢位擺放的認(rèn)知現(xiàn)狀及實踐水平，為康復(fù)護理培訓(xùn)和工作開展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 ①德爾菲函詢專家：專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有腦卒中護理領(lǐng)域工作10年及以上，且對良肢位相關(guān)知識有一定的了解；本科及以上學(xué)歷；主管護師及以上職稱；自愿參加本研究。本研究共納入12位護理專家，其中男1人，女11人；年齡32～51歲，平均(38.92±5.87)歲；工作年限10～34年，平均(17.69±7.70)年；學(xué)歷：本科9人，碩士2人，博士1人；職稱：主管護師6人，副主任護師5人，主任護師1人。②調(diào)查對象：預(yù)調(diào)查人數(shù)應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍[8]，本研究采用便利抽樣法抽取武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科護士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護士資格證的在職注冊護士；腦卒中患者護理工作經(jīng)驗≥1年；自愿參與本研究。本研究納入190名護士中，男8人(4.2%)，女182人(95.8%)；年齡23～51歲，平均31.08±4.90歲；學(xué)歷：大專2人(1.1%)，本科185人(97.4%)，碩士3人(1.6%)；職稱：護士15人(7.9%)，護師129人(67.9%)，主管護師44人(23.2%)，副主任護師及以上2人(1.1%)；崗位層級：N1 62人(32.6%)，N2 62人(32.6%)，N3 48人(25.3%)，N4 15人(7.9%)，護理管理崗3人(1.6%)；科室：神經(jīng)內(nèi)科84人(44.2%)，神經(jīng)外科81人(42.6%)，康復(fù)科25人(13.2%)。

1.2 方法 ①問卷的初步編制：以知信行模式為理論指導(dǎo)[7]，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻和指南[1, 4，6，9-10]，初步構(gòu)建臨床護士良肢位擺放知信行問卷條目池，涵蓋知識、信念、行為3個維度，共40個條目，其中知識維度15個、信念維度12個、行為維度13個。②專家咨詢：根據(jù)初步編制的臨床護士良肢位擺放知信行問卷條目形成第一輪專家咨詢表。專家咨詢表包含4部分：a.專家基本情況調(diào)查表，包含姓名、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限、研究方向；b.專家熟悉程度調(diào)查表，該部分評價專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度，依據(jù)非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉依次賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；c.專家判斷依據(jù)調(diào)查表，該部分包含工作經(jīng)驗判斷、理論知識分析、國內(nèi)外相關(guān)資料、專家直覺4個方面，專家根據(jù)所做判斷的影響程度(大、中、小)進行選擇，判斷依據(jù)按照大、中、小的程度分別賦值為工作經(jīng)驗判斷(0.4、0.3、0.2)、理論知識分析(0.3、0.2、0.1 )、參考國內(nèi)外文獻 (0.2、0.1、0.1)、直觀感覺(0.1、0.1、0.1)[11]。采用郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表，保留重要性評分均值≥4.0、并且變異系數(shù)≤0.25的條目[12]，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)兩個方面評價，即Cr=(Cs+Ca)/2，Cr越大，權(quán)威程度越高，一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受[12]；d.良肢位擺放知信行量表條目專家測評表，專家對每個條目的評分依據(jù)此條目與研究主題的合適程度進行，采用5級評分法，1分-“不合適”、2分-“不太合適”、3分-“可以考慮”、4分-“合適”、5分-“非常合適”，各條目后均設(shè)有意見修改欄。結(jié)果用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)表示，CVI通過計算評分為4～5分的專家數(shù)除以專家總數(shù)得出。結(jié)合專家意見修改、刪除與主題關(guān)聯(lián)性不強的條目，如“您知道患者在康復(fù)過程中有哪些異常體位嗎？”；修改有歧義或表達不清的條目，如行為維度中的“工作中，您會為患者及家屬宣教良肢位擺放的意義”改為“工作中，您是否為患者及家屬宣教良肢位擺放的意義”。根據(jù)專家意見將條目整理后發(fā)放第2輪專家咨詢表，第2輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢，形成37個條目的問卷。③預(yù)調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容：a.基本信息，包含性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位層級、所在科室；b.知信行問卷，共37個條目，其中知識維度14個條目，信念維度10個條目，行為維度13個條目，均采用Likert 5級評分法，知識維度中1～5分分別代表“完全不了解”、“部分了解”、“了解”、“熟悉”、“掌握”，得分越高表示良肢位擺放知識水平越高；態(tài)度維度中，1～5分分別代表“完全不同意”、“不同意”、“無所謂”、“同意”、“非常同意”，得分越高表示良肢位擺放信念水平越高；行為維度中1～5分分別代表“從不”、“很少(偶爾)”、“有時”、“經(jīng)常”、“總是”，得分越高表示良肢位擺放行為水平越高。將調(diào)查問卷做成問卷星，發(fā)放給相關(guān)科室臨床護士填寫，收回194例，剔除作答時間小于2min及所有條目答案均為一致的樣本，有效問卷190例，有效率97.97%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將回收資料雙人核對后錄入SPSS20.0軟件進行信效度檢驗。采臨界比值法(CR)、條目與總分相關(guān)性分析、克朗巴赫(Cronbach’s α)系數(shù)法和因子分析對條目進行篩選；采用探索性因子分析及內(nèi)容效度(CVI)進行效度分析；采用Cronbach’s α系數(shù)、折半信度進行信度分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 第一輪發(fā)放專家咨詢函15份，收回13份，第二輪發(fā)放專家咨詢函13份，收回12分，回收率分別為86.67%和92.31%，表明專家積極程度高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.919和0.913，表明專家權(quán)威程度高。專家咨詢各條目均數(shù)為4.50～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.18。

2.2 項目分析結(jié)果 采用臨界比值法、題總相關(guān)系數(shù)和同質(zhì)性檢驗(Cronbach’s α系數(shù)、共同性、因素負荷量)評價各條目適切性。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)[8, 13]：臨界比未達到顯著(P>0.05)或t值<3.000；②題總相關(guān)系數(shù)或校正相關(guān)系數(shù)<0.400；③刪除后能明顯提高Cronbach’s α系數(shù)的條目；④條目共同性<0.200，因子載荷值<0.45。刪除標(biāo)準(zhǔn)達2條及以上者，則刪除該條目。

2.2.1 臨界比值法 即以量表總得分前27%和后27%的差異比較[8]。將190份問卷按總分高低排序，取總分高于162分的51名(27%)為高分組，取總分低于130分的51名(27%)為低分組，采用兩獨立樣本t檢驗考察兩組在各條目的差異。結(jié)果顯示條目K2，K7，K8，K9，K10，K11，K13，K14，A5，P1決斷值<3.0，無統(tǒng)計學(xué)差異，故認(rèn)為其不具備鑒別不同被試者的反應(yīng)能力，考慮刪除[14]。其余條目臨界比值比6.651～75.139，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，予以保留。

2.2.2 題總相關(guān)系數(shù) 計算各條目與總分的相關(guān)系數(shù)反映該條目與問卷整體的同質(zhì)性，結(jié)果顯示條目A8與總分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.088，<0.400(P>0.05)，其余各條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.486～0.858，均>0.400，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮刪除A8，其余條目可保留。

2.2.3 Cronbach’s α系數(shù) 若刪除某條目后，Cronbach’s α系數(shù)比整體Cronbach’s α系數(shù)大，表明該條目與測量的概念屬性不同[14]。本組納入的37個條目，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.963，刪除條目A8后，Cronbach’s α系數(shù)上升為0.965，刪除條目K3后，Cronbach’s α系數(shù)上升為0.964，刪除其他條目后Cronbach’s α系數(shù)為0.961～0.963，無上升，考慮刪除K3和A8。

2.2.4 共同性與因素負荷量 共同性反映的是共同因素對各題項的解釋變異量，一般認(rèn)為共同性值低于0.20時表示題項與共同因素見的關(guān)系不密切，此時該題項可考慮刪除[8]。本研究通過主成分分析法抽取共同因素，結(jié)果顯示條目A8的共同性值為0.05<0.20，其余條目共同性值為0.220～0.694，條目A8因素負荷量為0.069<0.400，條目K3因素負荷量為0.319<0.400，其他條目因素負荷量為0.469～0.833，考慮刪除K3和A8。綜合考慮項目分析結(jié)果，刪除滿足≥2條刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目，最終刪除條目K3、A8。

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度分析 將190例有效數(shù)據(jù)做探索性因子分析，KMO值為0.931，Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量χ2=7575.533(P<0.05)，表明變量間的相關(guān)性較強，適合做因子分析。通過主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取4個公因子，因子載荷均>0.400，依次命名：良肢位擺放知識、良肢位擺放態(tài)度、良肢位擺放臨床實踐行為和良肢位擺放學(xué)習(xí)反饋行為，累計方差貢獻率74.140%，見表1，各條目因子載荷0.412～0.896，最終形成包含35條目的問卷。因子分析結(jié)果見表2。

表1 各公因子的特征值和累計貢獻率 n=190

表2 臨床護士良肢位擺放知信行量表因子分析結(jié)果 n=190

2.3.2 內(nèi)容效度分析 根據(jù)專家咨詢結(jié)果，該問卷知識維度、態(tài)度維度、行為維度內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.93，0.90，0.82，平均0.88，各條目內(nèi)容效度(I-CVI)為0.83～1.00，平均0.98。

2.4 信度分析 根據(jù)因子分析結(jié)果，可將該量表分為4個因子，分別命名為因子1：良肢位擺放知識；因子2：良肢位擺放態(tài)度；因子3：良肢位擺放臨床實踐行為；因子4：良肢位擺放學(xué)習(xí)反饋行為。各因子信度系數(shù)見表3。

表3 良肢位擺放知信行量表信度分析 n=190

3 討論

3.1 該量表的編制具有較高的科學(xué)性 知信行理論模式是用來解釋個人知識和信念如何影響健康行為改變的最常用的模式[15]。該量表編制以知信行理論模式為指導(dǎo)框架，通過查閱文獻、專家咨詢形成量表條目池，經(jīng)德爾菲專家咨詢法篩選和修改條目，保證了量表條目的科學(xué)合理性。在統(tǒng)計學(xué)方法上，本研究采用了臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach’s α系數(shù)法對量表條目進行分析，符合量表編制的思路和方法[16]，編制過程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。良肢位擺放作為腦損傷患者最基本的康復(fù)措施，在腦損傷患者的康復(fù)治療中起著非常重要的作用，該量表有助于幫助護理管理者了解臨床護士對良肢位擺放的認(rèn)知和實踐水平，從而為開展康復(fù)體位管理提供參考依據(jù)。

3.2 量表效度分析 本研究量表的效度采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價。①內(nèi)容效度[8]：指量表內(nèi)容的適切性與代表性，反映所要測量某種心理或行為特質(zhì)的程度。經(jīng)12名函詢專家評定，該量表各維度內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.93、0.90、0.82，各條目內(nèi)容效度(I-CVI)為0.83～1.00，平均0.98。說明該量表內(nèi)容效度良好。②結(jié)構(gòu)效度：指量表能測量理論的特質(zhì)或概念的程度[8]，評價結(jié)構(gòu)效度最常用且最有效的方法是因子分析[17]。本研究采用探索性因子分析法，KMO值為0.931，Bartlett球形檢驗統(tǒng)計量χ2=7575.533，適合做因子分析。通過因子分析提取4個公因子，依次命名：良肢位擺放知識(13個條目)、良肢位擺放態(tài)度(9個條目)、良肢位擺放臨床實踐行為(10個條目)和良肢位擺放學(xué)習(xí)反饋行為(3個條目)，累計方差貢獻率達74.140%，高于推薦值40%，可認(rèn)為結(jié)果較理想[12]，表明該量表有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 量表信度分析 信度是檢測量表所測得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，信度系數(shù)愈大，其測量標(biāo)準(zhǔn)誤愈小[8]。本研究采用Cronbach’s α系數(shù)評價該量表的信度。研究結(jié)果顯示該量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.965，各因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.883～0.977，均>0.8，表明該量表具有良好的內(nèi)部一致性。

本研究基于知信行理論模式，根據(jù)量表編制的思路與方法，經(jīng)過專家咨詢和信效度檢驗形成由35個條目組成的臨床護士良肢位擺放知信行量表，包含良肢位擺放知識、良肢位擺放態(tài)度、良肢位擺放行為三個維度。量表條目數(shù)適中，易于理解，有良好的信效度，可用于評估臨床護士良肢位擺放的知識、信念和行為水平，可為開展臨床康復(fù)護理提供有效評估工具。該量表得分越高，表示知識、信念、行為水平越高。由于本研究采用的便利抽樣，樣本來源和函詢專家均來自武漢市某三甲醫(yī)院，可能存在一定的選擇偏倚，下一步可在不同地區(qū)選擇不同級別醫(yī)院的護士進一步完善該量表。