功能手技能訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激對四肢癱患者手功能的療效研究

王楊，王瑜，王海云，何愛群，劉四文

脊髓損傷是一種高致殘性疾病。患者在損傷節(jié)段以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能減弱及喪失，尤以頸髓損傷引起的四肢癱功能障礙最為嚴(yán)重[1]。患者除了面臨下肢步行功能受限外，還存在不同程度的手上肢功能受限，嚴(yán)重限制其自理能力及生存質(zhì)量[2]。調(diào)查顯示，77%的四肢癱患者認(rèn)為手功能的提高對于其生活自理能力的提升有十分重要的作用，其需求甚至大于對步行能力的需求[3]。因此針對四肢癱患者制定行之有效的手功能訓(xùn)練方案是醫(yī)護(hù)治團(tuán)隊(duì)臨床研究和探索的必要內(nèi)容。常規(guī)的四肢癱手功能訓(xùn)練方案以代償方式的功能手技能訓(xùn)練(Functional Hand Skills Training，F(xiàn)HST)為主，其療效已被臨床證明[4-6]，但該訓(xùn)練方案往往依賴于介入時(shí)機(jī)及持續(xù)訓(xùn)練的時(shí)長[7]。對于介入時(shí)機(jī)晚或持續(xù)訓(xùn)練時(shí)長不足的患者，其手功能訓(xùn)練療效往往欠佳，進(jìn)而影響患者日常生活能力[8]。因此探索更為高效的四肢癱手功能訓(xùn)練方案十分必要。

本研究團(tuán)隊(duì)在長期的臨床實(shí)踐中，摸索出將四肢癱功能手技能訓(xùn)練與前臂及手部肌群功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation，F(xiàn)ES)相結(jié)合的訓(xùn)練方案。該療法針對四肢癱患者不同損傷節(jié)段手部功能特點(diǎn),既能發(fā)揮“腱效應(yīng)”代償技能訓(xùn)練的優(yōu)勢也充分利用功能性電刺激對神經(jīng)功能的恢復(fù)和肌肉功能的強(qiáng)化作用，彌補(bǔ)了功能手技能訓(xùn)練對神經(jīng)功能恢復(fù)及肌肉力量關(guān)注不足的問題。本研究將四肢癱功能手技能訓(xùn)練與手部肌群功能性電刺激相結(jié)合，觀察患者手功能活動(dòng)表現(xiàn)，并探討其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年7月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院治療的四肢癱患者42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入組病例均經(jīng)過CT或MRI確診的頸髓損傷患者，且符合美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷程度分級A/B/C級、神經(jīng)平面在C4～C8；雙側(cè)肩前屈肌群≥2級；脊柱骨折情況穩(wěn)定；病程為3周～12個(gè)月；坐位耐力1h以上；雙上肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無明顯受限；無嚴(yán)重心肺疾病及并發(fā)癥。本研究已獲得廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。42例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各21例。其中常規(guī)功能手技能訓(xùn)練組為對照組；功能手技能訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激組為觀察組。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均進(jìn)行常規(guī)的上肢功能訓(xùn)練。其中①對照組接受每天30min、每周6d、持續(xù)8周的FHST。訓(xùn)練內(nèi)容依據(jù)患者單側(cè)運(yùn)動(dòng)平面差異，設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練側(cè)重技能。FHST在患者安全舒適坐位下進(jìn)行，以桌面活動(dòng)為主，治療師根據(jù)患者單側(cè)功能水平及屈肌腱攣縮程度指導(dǎo)患者進(jìn)行各種代償或非代償?shù)氖植抗δ苡?xùn)練。具體內(nèi)容如下：C4運(yùn)動(dòng)平面以雙手捧握；代償粗大抓握、配置腕輔具代償側(cè)捏、指間捏為主要訓(xùn)練內(nèi)容；C5運(yùn)動(dòng)平面以配置(或不配置)腕輔具代償側(cè)捏、指間捏、復(fù)雜粗大抓握、配置輔具書寫技能為主要訓(xùn)練內(nèi)容；C6運(yùn)動(dòng)平面以代償復(fù)雜側(cè)捏、指間捏、復(fù)雜粗大抓握、編織狀抓握、配置(或不配置)書寫技能為主要訓(xùn)練內(nèi)容；C7運(yùn)動(dòng)平面以代償(或不代償)復(fù)雜側(cè)捏、圓柱狀抓握、復(fù)雜粗大抓握、編織狀抓握、握力訓(xùn)練、單個(gè)手指活動(dòng)及靈活性訓(xùn)練為主要訓(xùn)練內(nèi)容。其中雙手捧握為使用雙側(cè)腕部穩(wěn)定對持水杯等物品；粗大抓握單側(cè)手指參與握持直徑3～5cm形狀不規(guī)則物品；側(cè)捏為單側(cè)拇指及食指參與握持直徑0.3～1.5cm物品；指間捏為單側(cè)四指指間參與握持直徑0.3～1.5cm物品；圓柱狀抓握為單側(cè)拇指及其他手指參與握持直徑約3cm，長度約5cm圓柱狀物品；編織狀抓握為利用四指掌指關(guān)節(jié)不同屈曲角度穩(wěn)定固定扁平狀物品，如湯匙柄等；握力訓(xùn)練為使用阻力夾或生物反饋的握力訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行。②觀察組在每天FHST訓(xùn)練之前增加15min雙通道的FES。FES設(shè)備采用南京偉思醫(yī)療生物刺激反饋儀(型號：瑞翼S4)自定義模式實(shí)施。雙通道同步刺激。刺激脈寬250μs，脈沖頻率35Hz。電流強(qiáng)度為相應(yīng)肌群閾上刺激，且患者耐受為宜。為避免電灼傷，建議電流強(qiáng)度<50mA。訓(xùn)練中指導(dǎo)患者集中注意力感受刺激肌群的控制和收縮，并在FES的幫助下反復(fù)練習(xí)腕背伸、手指抓握及拇內(nèi)收動(dòng)作。依據(jù)單側(cè)運(yùn)動(dòng)平面差異，刺激肌群如下：C4～C5運(yùn)動(dòng)平面刺激橈側(cè)腕伸肌群及屈指肌群；C6～C7運(yùn)動(dòng)平面刺激屈指肌群及拇內(nèi)收肌群。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前及訓(xùn)練后由統(tǒng)一培訓(xùn)且未參與訓(xùn)練的治療師分別對受試者進(jìn)行以下測試評估。①上肢肌力測試：以ASIA上肢肌力得分記錄，以徒手肌力測試法分別測試上肢5塊關(guān)鍵肌群肱二頭肌、橈側(cè)腕伸肌、肱三頭肌、中指指深屈肌及小指外展肌肌力，肌力得分總和即為該側(cè)上肢ASIA運(yùn)動(dòng)得分。ASIA上肢肌力得分能良好反映四肢癱患者上肢功能[9]。②手實(shí)用功能測試：采用the AuSpinal test評估，該評估于2011年由澳洲學(xué)者Coates及Harvey總結(jié)并進(jìn)行信度效度研究的針對四肢癱患者手實(shí)用功能評估的標(biāo)準(zhǔn)化量表。測試分為7項(xiàng)常用功能活動(dòng)：鑰匙任務(wù)；擰螺帽任務(wù)；硬幣任務(wù)；取信用卡任務(wù)；糖果任務(wù)；打電話任務(wù)；易拉罐任務(wù)。每項(xiàng)功能任務(wù)根據(jù)其復(fù)雜程度分別分為3～5個(gè)步驟，每個(gè)步驟分值上限為2～4分，評估者根據(jù)患者單手的活動(dòng)表現(xiàn)分步打分。每項(xiàng)活動(dòng)總計(jì)分值為12～14分。Auspinal測試總分上限為86分。該評估能良好反應(yīng)四肢癱患者的功能手技能，具有較高的信度和效度[10]。③日常生活能力測試：采用脊髓獨(dú)立性評估SCIM-III，該量表共評估17項(xiàng)活動(dòng)，最高分100分，可有針對性的反映脊髓損傷患者日常生活自理能力。經(jīng)信度效度檢測，適用于國內(nèi)脊髓損傷患者[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后ASIA上肢、AuSpinal測試、SCIM分?jǐn)?shù)比較 訓(xùn)練8周后，2組患者上肢肌力得分、手實(shí)用功能及日常生活能力均較訓(xùn)練前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組手實(shí)用功能AuSpinal測試較常規(guī)組提高更明顯(P<0.05)，ASIA上肢及SCIM評分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組訓(xùn)練前后ASIA上肢、AuSpinal test、SCIM得分比較 分，

2.2 2組患者訓(xùn)練前后ASIA上肢、AuSpinal測試、SCIM分?jǐn)?shù)提高程度比較 觀察組患者訓(xùn)練前后上肢肌力及手實(shí)用功能提高程度較對照組提高顯著(均P<0.05)。2組日常生活自理能力提高程度未見顯著差異。見表3。

表3 2組訓(xùn)練前后ASIA上肢、AuSpinal test、SCIM分?jǐn)?shù)提高程度比較 分，

3 討論

四肢癱患者表現(xiàn)出的各種手功能障礙，其根本致病原因是因頸髓損傷致神經(jīng)平面以下的感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。由于脊髓神經(jīng)損傷的可逆程度不高，臨床上處理對策常常以代償式的技能訓(xùn)練為主，如功能手技能訓(xùn)練，利用手指屈肌腱攣縮的“腱效應(yīng)”，通過長期反復(fù)的訓(xùn)練，有技巧的完成代償側(cè)捏、復(fù)雜的粗大抓握等功能活動(dòng)[12]。患者可經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練代償實(shí)現(xiàn)部分手部功能[13]。然而文獻(xiàn)及臨床實(shí)際中仍可見脊髓損傷后有部分神經(jīng)功能的恢復(fù)，臨床上通過使用藥物注射等干預(yù)措施能產(chǎn)生一定程度的運(yùn)動(dòng)及感覺功能恢復(fù)[14-16]。因此提示治療師針對脊髓損傷患者功能障礙，在治療方案的選擇上不應(yīng)忽略可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能恢復(fù)及肌力的強(qiáng)化方案。國內(nèi)外關(guān)于功能性電刺激的研究中均指出，功能性電刺激能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，且對外周肌肉有良好的肌力強(qiáng)化作用[17-19]。因此在本次研究結(jié)果中，選擇前臂及手部肌群的功能性電刺激作為功能手技能訓(xùn)練的補(bǔ)充，取得了良好的臨床效應(yīng)。本研究結(jié)果提示，使用結(jié)合療法的觀察組在上肢肌力及手部實(shí)用功能表現(xiàn)優(yōu)于對照組。而采用類似結(jié)合方案的德國及加拿大學(xué)者等均從各自的臨床實(shí)驗(yàn)中得出相似結(jié)論[20-21]：即聯(lián)合采用功能手技能訓(xùn)練及功能性電刺激優(yōu)于單純使用代償式的技能訓(xùn)練。該聯(lián)合療法的作用機(jī)制尚未能完全明確，而相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則提示，針對頸髓挫傷的白鼠，運(yùn)動(dòng)療法與相應(yīng)肌群的電刺激結(jié)合相較于單純的運(yùn)動(dòng)療法能顯著增強(qiáng)脊髓損傷癱瘓肌群的軸突恢復(fù)，并對皮質(zhì)脊髓束的可塑性有積極影響[22]。

美國學(xué)者Gomes-Osman在其研究中將功能手技能訓(xùn)練的核心技巧總結(jié)為：①手指單獨(dú)活動(dòng)；②指尖抓握；③復(fù)雜指尖抓握；④粗大抓握；⑤復(fù)雜粗大抓握五類[23]。除手指內(nèi)在肌控制外，以上五類技巧實(shí)現(xiàn)均需腕背伸、拇指的側(cè)捏和手指的粗大抓握。而本研究方案中將功能性電刺激主要針對腕背伸肌群、屈指肌群及拇指內(nèi)收肌群。將技能的應(yīng)用與肌力的強(qiáng)化結(jié)合[24]，相輔相成，令患者在訓(xùn)練中更清晰強(qiáng)烈地感知作用肌群，取得更有針對性的臨床療效。從訓(xùn)練后活動(dòng)表現(xiàn)中可以看出，觀察組總體的手部實(shí)用功能優(yōu)于對照組。而本次研究中也發(fā)現(xiàn)患者在經(jīng)過功能性電刺激后，更能掌握發(fā)力要點(diǎn)和肌肉控制，動(dòng)作領(lǐng)悟能力提高，技能學(xué)習(xí)的效率更高。這也是研究團(tuán)隊(duì)在眾多的輔助療法中選擇功能性電刺激的原因之一。然而該聯(lián)合療法仍建立在功能手技能訓(xùn)練原理之上，治療中仍不可遺忘進(jìn)一步普及四肢癱的功能手技能訓(xùn)練方案，包括早期良肢位擺放及康復(fù)宣教[6,25-26]。但聯(lián)合療法能在一定程度上縮短功能手的形成時(shí)間并擴(kuò)大功能手的臨床效應(yīng)，減少了早期體位擺放的不適感，也為早期的臥床期作業(yè)治療提供新的介入途徑。臨床實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)成員甚至在患者臥床期床頭搖高即開始介入訓(xùn)練[27]，無論是技能訓(xùn)練還是功能性電刺激均取得患者良好的理解和配合，也為后期的復(fù)雜功能活動(dòng)甚至生活自理訓(xùn)練奠定了良好的訓(xùn)練基礎(chǔ)。另外，如何改善平臺(tái)期四肢癱患者手功能也是臨床實(shí)踐中較為棘手的問題。本次研究中納入的病程200+日的患者也最終實(shí)現(xiàn)手功能的進(jìn)步，分析由于功能性電刺激帶來的肌力強(qiáng)化作用[24]，加強(qiáng)了代償技巧中的關(guān)節(jié)控制。因此功能性電刺激作為功能手技能訓(xùn)練的輔助手段，一定程度上也增加其應(yīng)用范圍，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用效果。但在本研究中功能性電刺激作為輔助手段，其療效僅能在一定程度補(bǔ)充功能手技能訓(xùn)練，使其較快取得手實(shí)用功能進(jìn)展。但需要手指力量及精細(xì)活動(dòng)的自理活動(dòng)，如自我間歇導(dǎo)尿等，以及需要良好坐位平衡能力配合的自理活動(dòng)，如穿褲子、洗浴下半身等，該聯(lián)合療法并未能實(shí)現(xiàn)四肢癱患者獨(dú)立完成。此外還存在下肢功能障礙及輔助技術(shù)等因素限制，因此本研究中觀察組四肢癱患者的基本日常生活能力未能實(shí)現(xiàn)顯著提高。后續(xù)研究中將對參與研究個(gè)案跟蹤隨訪，明確聯(lián)合療法的后續(xù)治療效應(yīng)。此外本研究中納入個(gè)案數(shù)量有限，后續(xù)研究中更需要進(jìn)一步增加案例數(shù)量，以進(jìn)一步明確治療效果。

綜上所述，功能手技能訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激能有效提高四肢癱患者手功能，其臨床療效優(yōu)于單一的功能手技能訓(xùn)練，適于進(jìn)一步的臨床推廣。