鋼板與彈性髓內釘治療腓骨多段骨折的療效比較

凡福成 曹溢 王鑰 賈其余

合肥市第二人民醫院骨科 安徽合肥 230000

脛腓骨干是常見的骨折，據統計脛腓骨骨折占全身骨折的約12%[1]，目前脛骨干骨折治療“金標準”髓內釘固定固定，但目前對腓骨骨折，尤其對腓骨干多段骨折，治療上主要采用鋼板固定，有切口長，腓骨軟組織剝離多，創傷大，手術時間長，骨折愈合時間長，時有骨折不愈合情況發生，給病人帶來了痛苦，因腓骨骨折發生率高，故目前腓骨多段骨折需要一種更好的治療方法，目前國內有少量報道[2]腓骨多段骨折采用彈性髓內釘的報道，效果良好，本研究采用腓骨彈性髓內釘固定與鋼板固定進行對比研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選取我院2013 年11 月～2018 年11 月收治的腓骨干多段骨折患者60 例，隨機分為兩組，行彈性髓內釘固定為A 組（30 例），鋼板固定為B 組（30 例）,其中A組 男 16 例、女 14 例，年齡20～59 歲，平均年齡40.73±12.01 歲。受傷機制：摔傷10 例、車禍傷12 例、重物砸傷4 例、高處墜落傷4 例。左側13例，右側17 例。骨折類型：腓骨骨折均為多段骨折；骨折部位：上段合并下端14 例，中段合并下端16 例；B 組 男13 例、女 17 例，年齡21～60 歲，平均年齡39.26±12.12 歲。受傷機制：摔傷12 例、車禍傷10 例、重物砸傷5 例、高處墜落傷3 例。左側15 例，右側15 例。骨折類型：腓骨骨折均為多段骨折；骨折部位：上段合并下端16 例，中段合并下端14 例,手術時機為受傷后2d～7d。兩組患者在年齡、性別、受傷情況、部位等方面無統計學差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術前處理

入院后根據患者病情進行相關檢查，對于有傷口的行徹底清創縫合，若脛腓骨雙骨折，采用跟骨骨牽引術，頭孢唑啉預防傷口感染，使用破傷風免疫蛋白預防破傷風感染，待傷口情況好轉后手術。對閉合性脛腓骨骨折行跟骨牽引術，若單純腓骨骨折不牽引，采用積極的冰敷及靜脈使用脫水藥物改善患者下肢腫脹，待患肢水腫明顯消退后手術，兩組患者均術前半小時預防性使用抗生素。

1.2.2 手術方式：

在持續硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥體位，若有合并脛骨骨折，先行脛骨骨折鋼板固定。（1）A 組：選擇開口位置，采用從腓骨遠端外踝尖逆行穿釘的方法，在外踝部觸及其尖部，然后做一個1cm 左右的切口，使用血管鉗鈍性分離至外踝尖部骨質，取彈性髓內釘專用開口器開口，在透視下調整開口達到滿意的位置后插入外踝內，選用術前測量的腓骨髓腔最狹窄部分直徑，根據相關計算，選擇合適直徑的彈性髓內釘，從開口處插入彈性髓內釘，直至骨折部位，若骨折移位不大，可在透視輔助下調整彈性髓內釘鐮刀型的頭部方向，穿過骨折斷端直到腓骨近端；若腓骨骨折移位較大，可通過經皮插入克氏針復位移位的腓骨骨折，使其位置靠攏后插入彈性釘；對于腓骨骨折閉合復位失敗的，以復位困難的骨折斷端為中心，作長約2-3cm 有限切開，顯露骨折斷端，復位骨折并維持，插入彈性髓內釘，在有些腓骨骨折斷端狹窄處，若彈性髓內釘穿過困難，可使用相同直徑的克氏針遠近段擴髓，這樣有利于插入彈性髓內釘。在彈性髓內釘完全插入后，并將其遠端折彎成180°，適當牽扯一部分，折斷釘尾，再向內插入一些，這樣釘尾部不會太長，沖洗傷口后依次縫合。在骨折初步愈合后彈性髓內釘可不做切口，體外直接拔出。（2）B 組，采用腓骨外側切口，依次切開皮膚皮下及深筋膜，完全暴露腓骨骨折段，復位骨折塊，多枚克氏針固定，選用合適長度的鋼板置于腓骨外側，鉗夾固定，透視見腓骨骨折復位良好，依次鉆孔、測深及螺釘，再次透視滿意后，沖洗傷口后依次縫合。術中記錄兩組手術腓骨固定需要的切口長度、術中出血量（術中采用紗布重量來記錄兩者的出血量）、手術時間等。

1.2.3 手術后處理

術后予鎮痛、消腫等治療、囑患者麻醉作用效果消失就進行足趾及踝主動屈伸活動，術后第2 天開始進行膝關節輕度的屈伸功能訓練，術后一周可在患肢完全不負重的情況下下地功能鍛煉，6 周后可以在雙拐保護下患肢開始部分負重，術后定期復查X 線，評估患者踝關節功能，一般在術后13 周左右若彈性髓內釘組骨痂明顯時可拔出彈性髓內釘。

1.3 觀察指標

選擇踝關節評分（Kofoed 評分標準）疼痛、功能和活動度指標進行評定，并劃分為優、良、及格、差四個等級。結果評價：85～100 分為優；75～85 分為良；75～74 分為及格；低于70 分為差。總有效率=優+良/30 例×100%。

1.4 統計學處理

使用SPSS25.0統計學軟件對臨床數據進行處理，計量數據組間比較采用獨立樣本t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢 驗。（P＜0.05 表示差異有統計學意義）。

2 結果

2.1 兩組手術的臨床指標比較 見表1

表1 兩組治療的各項指標表（）

表1 兩組治療的各項指標表（）

2.2 踝關節評分（Kofoed 評分標準）

術后隨訪最后一次踝關節關節功能評分:A 組（91.12±2.33）,B 組為（90.33±2.12），差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 踝關節功能和活動度指標進行評定 見表2

表2 踝關節功能和活動度指標進行評定（n，%）

3 討論

隨著交通事故及高處墜落傷的增多，脛腓骨骨折越來越多，目前以鋼板固定與彈性髓內釘作為常規手術。但鋼板固定需要做鋼板長度左右的切口，故術中需剝離較多軟組織及骨膜，對骨折斷端周圍血運破壞較大，易引起骨不連，同時創傷大，恢復慢，易引起感染等并發癥。而彈性髓內釘在治療骨折的時特點主要為：①利用腓骨髓腔內彈性髓內釘3 個接觸點，對抗骨折端外力引起的側方應力，軸向壓力等。避免骨折端出現錯位，成角畸形等。能最大程度保護骨折端骨膜的完整和連續性，良好血運、促進骨折愈合。②彈性髓內釘跟其他髓內釘一樣屬于中央型髓內固定,力學分部為均勻分散的的特點,符合人體正常的力學原理 。③彈性髓內釘有一定的彈性，在中心型固定骨折后對骨折端的穩定主要是相對穩定,在下肢功能鍛煉或下地部分負重時存在較小微動，有利骨折斷端骨痂形成。④不剝離骨折斷端肌肉及骨膜，很好的保護了骨折斷端的血供，閉合復位內固定，可固定腓骨全長，對一些非常難復位的骨折借助克氏針撬撥或小切口完成，符合微創原則。在治療腓骨骨折時選用彈性髓內釘的直徑時我們主要經驗為，由于腓骨的解剖特點,彈性髓內釘的直徑選擇應該以腓骨髓腔最小部位直徑的計算，彈性髓內釘選用腓骨髓腔最小直徑的40%髓內釘的直徑按照以下公式計算:（髓內釘的直徑=髓腔的最小直徑×0.4)為宜。根據臨床經驗,一般選用0.25～0.30cm 直徑的彈性髓內釘多見[8]。5 在骨折愈合后，直接拔出彈性髓內釘，患者不需要二次手術，同時節省了患者的費用。本文A 組在切口長度、手術時間、術中出血量與B 組相比有統計學意義（P<0.05）；所選患者腓骨骨折愈合均順利，A 組在骨折愈合時間與對照組具有統計學意義（P ＜0.05）。未出現傷口感染皮瓣壞死情況及骨折不愈合等并發癥。兩組踝關節術后功能評分比較。兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。A 組踝關節恢復優良率明顯高于B 組（P<0.05）。綜上所述，腓骨彈性髓內釘內固定對治療腓骨多段骨折比切開復位鋼板固定具有手術切口小、術中出血量少，手術時間短、骨折愈合快等特點，具備固定可靠、符合生物力學特性和微創理念；同時避免了切開復位鋼板螺釘固定創傷大的弊端，臨床效果好，值得推廣使用。