右美托咪定聯合舒芬太尼對扁桃體、腺樣體切除術后蘇醒期躁動的影響

王萍萍

莆田學院附屬醫院耳鼻咽喉科 福建莆田 351100

扁桃體和腺樣體肥大多見于小兒，是導致其發生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因之一，對小兒生長發育有顯著影響，不利于其身心健康成長[1,2]。目前臨床針對扁桃體和腺樣體肥大主要采取手術治療，但由于術后咽喉部疼痛不適等因素，患兒在術后蘇醒期容易發生躁動[3]。術后躁動可加重創面出血、引起誤吸等并發癥，影響患兒預后[4]。采取何種措施能夠有效減少扁桃體、腺樣體切除術后蘇醒期躁動，已成為麻醉醫師關注的重點之一。目前關于右美托咪定聯合舒芬太尼在扁桃體、腺樣體切除術中的應用報道很少，本次研究以我院行扁桃體、腺樣體切除術治療的160 例患兒為研究對象，探討右美托咪定聯合舒芬太尼對患兒術后蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年5 月～2019 年5 月進行扁桃體、腺樣體切除術治療的160 例患兒，要求ASA Ⅱ～Ⅲ級，符合手術適應征，且患兒家屬對本研究知情同意，排除明顯實質性臟器功能不全、對研究相關藥物過敏、發育遲緩、手術前2 周發生急性呼吸道感染、支氣管哮喘及凝血功能障礙者。160 例患兒以簡單隨機分組法分為對照組和觀察組，每組80 例。兩組一般資料無顯著差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒術前均進行常規腸道準備，禁飲4h、禁食6h，進入手術室前建立靜脈通道，進入手術室后行生命體征監測，并予以面罩吸氧。靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，0.5mg）2μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，50ml:1.0g）2.5mg/kg 和順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇東英藥業有限公司，5mg）0.1mg/kg作為麻醉誘導，對照組誘導麻醉后予以舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，1ml:50μg）0.2μg/kg 靜脈輸注，觀察組舒芬太尼給藥同對照組，并泵注右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，2ml:0.2mg）0.4μg/kg+10mL 生理鹽水，10min 內注完。氣管插管后兩組患兒均予以壓力控制呼吸模式，氧流量為2L/min，將氣道壓力控制在14～20cmH2O，通氣頻率控制在15～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。以七氟烷吸入維持麻醉，麻醉過程中監測患兒生命體征和腦電雙頻指數（BIS），BIS 值維持在40～60 間。術畢前5min 停止吸入七氟烷，將氧流量調節到3L/min。待患兒吞咽反射和自主呼吸恢復后將其喚醒，拔除氣管導管后送至麻醉恢復室觀察，至其完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標

①于麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管5min（T2）、扁桃體/腺樣體切除時（T3）、氣管導管拔除時（T4）記錄兩組患兒心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平。②記錄兩組患兒手術時間、蘇醒時間、拔管時間。③于氣管導管拔除后30min 和術后1h 對兩組患兒進行Ramasay 鎮靜評分評估，分值為1～6 分，表示從焦慮躁動不安到嗜睡和對眉間拍打無反應，評分越高越鎮靜。④記錄兩組患兒蘇醒期躁動情況，采用五級評分法評估患兒躁動程度，1 分表示處于睡眠狀態；2 分表示清醒安靜無躁動；3 分表示焦慮激動，經安撫后能夠配合；4 分表示輕度躁動哭鬧，難以安撫；5 分表示躁動嚴重，有定向力障礙，無法安撫。躁動評分>3 分者評估為有躁動，統計躁動發生率和追加使用曲馬多病例數。

1.4 統計學分析

以SPSS22.0 軟件分析數據，計數資料以（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料均以（）表示，兩兩比較采用t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中生命體征比較 見表2

表2 術中生命特征（）

表2 術中生命特征（）

注：與T0 時間點比較，①P<0.05；同時間點與對照組比較，②P<0.05

2.2 兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較 見表3

表3 兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較（，min）

表3 兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較（，min）

2.3 兩組氣管導管拔除后Ramasay 鎮靜評分比較見表4

表4 兩組氣管導管拔除后Ramasay 鎮靜評分比較（，分）

表4 兩組氣管導管拔除后Ramasay 鎮靜評分比較（，分）

2.4 兩組躁動評分、躁動發生率和追加曲馬多比率見表5

表5 兩組躁動、躁動和追加曲馬多（）

表5 兩組躁動、躁動和追加曲馬多（）

3 討論

全麻蘇醒期躁動一般出現在麻醉蘇醒期拔管后，是全麻術后常見并發癥，在小兒全麻手術中發生率較高[5]。國外報道指出，小兒全麻術后蘇醒期躁動發生率為10%～67%[6]。蘇醒期躁動發生原因包括以下幾點[7]：術前使用抗膽堿類藥物（如東莨菪堿）；麻醉誘導藥物（如氯胺酮、咪唑安定）；術后催醒藥物（如納洛酮、多沙普侖）；術前緊張焦慮；內環境紊亂；各類不良刺激，如術后疼痛、導管刺激。其中術后疼痛是引發蘇醒期躁動的最直接誘因，在臨床工作中，使用有效鎮痛藥物可較好減少蘇醒期躁動發生。

當前臨床常用的鎮痛藥物包括阿片類。舒芬太尼是芬太尼衍生物，為阿片類藥物，其親脂性高出芬太尼約1 倍，更容易通過血腦屏障，鎮痛強度大且作用持續時間長[8]。但是舒芬太尼具有呼吸抑制作用，可引起呼吸抑制，甚至造成患兒窒息。右美托咪定是咪唑類衍生物，具有鎮靜、鎮痛、減輕機體應激反應等作用，其靜脈注射后起效時間約15min，半衰期約2h，95%代謝產物經尿液排出，5%經糞便排出[9，10]。右美托咪定可激動α2 腎上腺素受體，產生多種不同藥理作用，且具有高選擇性，不僅可激發神經節突觸前膜α2 受體活性，抑制神經遞質釋放，減弱節后神經元興奮，還能夠增強突觸后膜腎上腺素能受體活性，抑制腎上腺素釋放，降低交感神經興奮度，同時其還能夠抑制兒茶酚胺與炎性介質釋放，發揮鎮痛鎮靜作用[11]。另一方面，右美托咪定對迷走神經興奮具有促進作用，在機體遭受刺激（如手術）而產生血壓升高、心率加快等應激反應時，其可以抑制血壓升高，減慢心率，增加對手術不良刺激的耐受性[12,13]。有研究指出，右美托咪定與舒芬太尼等臨床常用阿片類藥物聯合使用時具有協同作用，在保證鎮靜鎮痛效果的同時可以減少阿片類藥物使用劑量[14]。但筆者查閱以往研究文獻，發現關于兩者聯合使用在兒童扁桃體、腺樣體切除術中的報道鮮見。本次研究結果顯示，觀察組T0 時間點HR、MAP 與對照組均無顯著差異（P>0.05），T1、T2、T3、T4 時間點HR、MAP 均低于對照組和T0 時間點（P<0.05），而對照組T1、T3、T4 時間點HR、MAP 均高于T0 時間點（P<0.05），提示右美托咪定聯合舒芬太尼更有利于控制患兒術中血壓和心率，維持其生命體征平穩。

相關研究表示，右美托咪定對呼吸抑制作用較弱，且其鎮靜催眠特點主要為患者能夠被喚醒，可喚醒狀態與自然睡眠接近[15]。本次結果中，觀察組手術時間、自主呼吸恢復時間與對照組無顯著差異（P>0.05），蘇醒時間和拔管時間均長于對照組（P<0.05），這可能與右美托咪定半衰期對比手術時間較長有關，雖然患兒蘇醒時間和拔管時間延長，但其未出現昏迷不醒，且呼吸正常，均能夠及時喚醒。分析兩組患兒術后躁動情況，顯示觀察組氣管導管拔除后30min 和拔除后1h Ramasay 鎮靜評分均高于對照組（P<0.05），而躁動評分、躁動發生率和追加曲馬多比率均低于對照組（P<0.05），表明右美托咪定聯合舒芬太尼能夠減少扁桃體、腺樣體切除術后蘇醒期躁動發生，這與右美托咪定具有較好鎮痛鎮靜效果有關。吳凡等[16]研究也顯示，對小兒鼾癥手術采用右美托咪定聯合舒芬太尼，能夠降低患兒術后躁動和疼痛程度。郭云秀等[17]研究也表示，兩者聯合使用可以緩解兒童全麻術后蘇醒期躁動。