導師負責制在骨科住院醫師規范化培訓中的實施成效研究

羅 剛，倪衛東

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 400016)

住院醫師規范化培訓(住培)制度的目的在于培養具有獨立執業能力及高水平臨床技能的專業臨床醫師。在住培學員中實行導師負責制有利于提高住培醫師的臨床技能、教學能力和科研能力，是現有形勢下住院醫師培養的新途徑和有效方式。由于骨科專業性較強，其培訓涉及面廣，培養周期較長，相對于其他專業而言，培訓難度較大。導師負責制的引入，可以為其提供更加行之有效的方法。本院作為國家級住培基地，于2015年開始實施住培學員導師負責制，提高了住培學員培訓質量，現將骨科住培學員的培訓成果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)住培學員的培訓學科為骨科；(2)按照《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》完成培訓。排除標準：(1)接受了2種培訓模式培訓的住培學員；(2)未完成3年培訓的住培學員。共納入住培學員78名，其中男75名，女3名，平均年齡(27.5±1.7)歲；5年制本科67名，碩士4名，博士7名。2010年7月至2015年6月，本院尚未實行住培導師責任制，38名住培學員按照傳統方式進行培訓(A組)；2015年7月至2020年6月，40名住培學員按照導師負責制進行培訓(B組)。兩組學員在性別、年齡、學歷方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學員一般情況比較

1.2方法

1.2.1培訓方法 A組采用傳統方式進行培訓。按照《住院醫師規范化手冊》骨科專科細則進行培訓。學員進入單位后，培訓單位隨機指派1名指導教師，給予住培學員一定的監管。住培學員按照《住院醫師規范化手冊》完成相應科室的輪轉學習。出科及結業時進行考核。B組采用導師負責制進行培訓。導師分為專業基地導師(簡稱住培導師)和輪轉科室助理導師(簡稱住培助理導師)，住培導師要求作為住培學員培養的第一負責人參與到住培學員培訓的全程中。具體實施內容：(1)住培導師及住培助理導師的遴選。具體要求包括：①身體健康，思想政治素質好，熱愛畢業后醫學教育工作；②具有良好的職業道德和醫患溝通能力；③具有豐富的臨床經驗，較強的指導帶教能力；④有嚴謹的治學態度，能以身作則；⑤擔任住培導師者要求任職主治醫師專業技術職務3年以上或任職副主任醫師以上專業技術職務，并有10年以上醫療、教學和科研工作經驗。⑥擔任住培助理導師者要求任職主治醫師專業技術職務3年以上，并有5年以上醫療、教學和科研工作經驗。(2)導師及住培學員配對。住培學員進入培訓基地后，基地通過雙選方式給每位學員分配1名住培導師及若干住培助理導師，負責學員的帶教、日常教育及生活管理。導師按照《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》骨科培訓細則對住培學員進行培訓。(3)定期雙向考核。其內容包括住培學員的考核及住培導師的考核。根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》對住培學員進行考核，包括日常考核及記錄、輪轉考核、年度考核、階段考核及結業考核。根據住培院內專家對指導教師的評價、住培學員對指導教師的評價及住培導師的個人自我總結對住培導師進行考核。

1.2.2評價指標 (1)日常表現，分為優、良、可、差4個等級，由骨科住培管理小組根據學員本人填寫的《住院醫師規范化培訓登記手冊》及學員日常考核記錄進行書面評價。(2)結業考核，包括理論考核、實踐操作考核及病歷質量考核，各項滿分均為100分，由重慶市衛生健康委員會組織統一考核。

2 結 果

A組日常表現優秀率為65.8%(優25人，良10人，可3人)，低于B組的80.0%(優32人，良7人，可1人)，差異有統計學意義(χ2=16.62，P<0.05)。A組專業理論成績、實踐操作成績、病歷質量成績均低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學員結業考核成績比較分)

3 討 論

3.1目前住培的現狀、背景 參加住培是畢業后醫學繼續教育的重要組成部分，是成為一名合格醫生的必經之路[1-3]。由于現代骨科涵蓋了若干亞專業，相對于其他專業而言，其專業性更強、涉及面更廣，因此骨科醫生的培訓周期更長、任務更重，畢業后再教育也更為重要[4]。參加住培是解決這一難題的重要手段，但是目前的培訓制度存在一系列問題。一是培訓過程中“不敢放手、不愿放手”的現象突出。二是培訓過程中普遍存在“只干活、無培訓”等現象，導致住培醫師工作責任心差，學習熱情不高[5]。三是由于臨床科室實行排班制，住院醫師的帶教教師不斷變化，使得帶教沒有一個循序漸進的過程，教學的連續性也得不到保證[6]。

3.2將導師負責制引入骨科住培的意義 導師負責制于1379年起源于英國牛津大學，其核心是對學生實行因材施教[7]，重在培養學生的獨立思考能力及創造性思維。同樣，住培中的導師負責制，也更加注重住培學員的能力培養。通過將學習設置于復雜的、有意義的醫學情境中，達到培養住培學員發現問題、分析問題、解決問題的能力，以及提高住培學員自學、創新能力的目的。將導師負責制引入骨科住培，無論是在對住培學員的管理上，還是在提升住培學員培訓質量上均取得了顯著成效。

3.2.1導師負責制有利于住培學員的管理 住培學員大多剛剛走出校門，正處于醫學教育的黃金時期，這是實施導師負責制的基礎。但是，與醫學院校實習生相比，住培學員的身份比較特殊。對于部分學員而言(特別是社會化培訓學員)，由于脫離了學校，加上沒有正式的工作單位監管，他們的組織較松散、自我約束能力較欠缺，容易出現思想及工作上的松懈，嚴重影響培訓質量。而導師負責制的引入則可以讓住培學員有歸屬感，在工作、生活中遇到困難時能夠找到求助對象。在本院的住培導師職責中明確指出：住培導師及住培助理導師需定期了解學員的思想和學習生活情況，幫助學員樹立正確的世界觀和人生觀，提高住院醫師的職業道德和人文素質。這樣，就形成了住培導師和住培助理導師聯合管理住培學員的監管鏈條，并通過日常考核措施約束，住培學員日常表現優秀率從65.8%提高到了80.0%，說明導師負責制的引入，有利于住培學員的日常管理。

3.2.2導師負責制有利于提升住培學員的培訓質量 實踐證明，導師負責制有利于調動學生的學習積極性，并且能夠更有針對性地、更好地挖掘學生的潛能[8]。在本院實行的雙導師負責制中，導師分為專業基地導師(住培導師)和輪轉科室助理導師(住培助理導師)，住培導師主要是在專業方向給予住培學員規劃和指導，住培助理導師主要是在與輪轉科室相關的具體理論、技能方面給予住培學員指導。通過這樣的職責界定，很好地實現了點面結合，讓導師負責制融入住培學員培訓的每個環節，不但極大程度避免了培訓科室“不敢放手、不愿放手”“只干活，無培訓”等現象，而且又可以充分調動住培學員學習的主觀能動性，切實保證培訓質量。本院實施住培學員導師負責制后，住培學員結業考核專業理論成績、實踐操作成績及病例質量成績均明顯提升。可見，導師負責制的引入明顯提升了住培學員的培訓質量。

3.3目前我國導師負責制的現狀

3.3.1導師負責制在現階段所取得的成效 目前，全國各地很多醫科大學附屬醫院已將導師負責制引入到住培訓過程中，并取得了一定成效。賈敏等[9]認為導師責任制符合醫學人才的成才規律。龐超楠等[10]認為，臨床醫學教育具有師承關系和實踐教學2個重要特征，兩者密切相關。導師負責制是師生關系密切的教學方法，在一對一的教學模式下以良好的師承關系保障臨床教學質量。浦筱雯等[11]回顧性分析了上海長寧區婦幼保健院“住院醫師導師負責制”的3年實踐，認為“住院醫師導師負責制”培養是在現有形勢下住院醫師培養的新途徑和有效方式。張海宏等[12]、陳晰輝等[13]、趙慶斌[14]、唐新業等[15]均認為導師負責制有利于提高住培醫師臨床技能、教學能力和科研能力。本文通過對骨科住培學員培訓成效的回顧性對照研究發現，導師負責制的引入一方面可以提升對住培學員的管理質量，另一方面可以明顯提升住培學員專科能力的培訓質量。

3.3.2關于現階段導師負責制改進方面的建議 (1)提高住培導師和住培學員溝通的主動性。與研究生教學的導師負責制一樣，住培導師是住培學員培養中的第一負責人，其關系仍是以傳統的師徒關系為主，改善導師與研究生的關系，增加導師與研究生之間的有機聯系及情感交流顯得尤其重要。定期進行住培學員與導師之間的溝通交流會，一方面，住培學員可通過PPT等形式向導師匯報近期輪轉情況，重點是在輪轉科室的學習目標及目前的學習成效，同時可以將臨床工作中遇到的問題及時反饋給導師；另一方面，導師要對住培學員的輪轉及學習情況進行定期總結，認真解決住培學員學習工作中遇到的實際困難，并對其后面的學習工作給予有價值的指導。(2)為住培學員設計臨床課題。可以參考臨床醫學碩士專業學位研究生教育，積極探索培養住培學員科研能力的方法，以達到臨床與科研的平衡。當住培學員進入培訓后，住培導師即可與其一同制定臨床科研課題，或者讓住培學員直接參與到住培導師的科研項目中，并定期召開科研進度匯報會。通過這樣的措施，可以充分調動住培學員的科研積極性，再通過住培導師的言傳身教，完全可以提升住培學員的科研能力。同時將是否完成臨床科研課題納入住培學員的結業考核中，具體要求可以參考臨床醫學碩士專業學位研究生的畢業要求。

總之，住培是臨床醫學人才培養的必經之路，而導師負責制的引入，一方面更有利于住培學員的管理；另一方面可以明顯提升住培學員專科能力的培訓質量，特別是對于骨科住培學員而言。但是，住培學員導師負責制在我國剛起步，如何去完善以使其更符合現階段需求，這還需要進一步探索。