探討膽總管結石患者治療中采取T管引流術的治療價值

宋憲忠

（遼寧省大連市金州區第二人民醫院普外科，遼寧 大連 116105）

膽總管結石是臨床常見的膽道疾病之一，好發于膽總管的下端，臨床表現為上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰、發熱、黃疸等，具有發病急、病情發展快等特點，嚴重影響患者的生命健康及生活質量。目前臨床治療膽總管結石主要采取手術方式進行取石，可有效解除梗阻，去除病灶，通暢引流，其中首選的治療方式為腹腔鏡手術，具有微創、安全性高、術后恢復快等優點[1]。但術中膽總管一期縫合與放置T管引流的效果仍存爭議，一期縫合雖具有療效好、恢復快、住院時間短等優點，但其適應證較為嚴格，只有嚴格按照手術適應證并熟練掌握手術要點，才能有效防治并發癥[2]。目前，臨床雖對這兩種方法研究較多，但尚未達成統一共識。基于此，本研究旨在探討膽總管結石患者采用膽總管探查術后采取T 管引流術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年10 月本院收治的60 例膽總管結石患者，采用單盲法分為對照組（n=28）及實驗組（n=32）。對照組男17例，女11例；年齡31～75歲，平均（45.12±8.84）歲；膽總管結石數1～4 枚，平均（2.60±0.71）枚；膽總管最大結石直徑15～25 mm，平均（19.42±1.51）mm；既往存在腹部手術史10 例。實驗組男19 例，女13 例；年齡30～75歲，平均（45.23±8.79）歲；膽總管結石數1～4枚，平均（2.62±0.68）枚；膽總管最大結石直徑16～27 mm，平均（19.58±1.49）mm；既往存在腹部手術史13 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者均經B超檢查確診為膽總管結石；無手術相關禁忌證；膽總管直徑＞1.8 cm。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；精神疾病或認知功能障礙者；凝血功能障礙或免疫系統疾病者；合并化膿性膽管炎、梗阻性黃疸等疾病者。

1.3 方法 采用OlympusT20型纖維管膽鏡，所有操作均嚴格按照說明規范進行。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，四孔法操作，先解剖出膽囊管及膽囊血管，分別用吸收夾進行夾閉，切斷膽囊血管，暫時保留膽囊管。解剖膽總管前壁2 cm處，使其暴露，采用剪刀結合電鉤切開膽總管縱行1 cm左右，采用取石網取石，注意動作輕柔，保護膽管黏膜，采用膽道鏡充分探查，保證無殘石。術后，給予患者常規抗生素藥物治療。

1.3.1 對照組 給予一期縫合。用可吸收線縫合膽總管切口，在肝下及文氏孔各放置1 根負壓引流管，術后2～3 d，若無明顯的膽漏或出血，且每天引流量＜5 mL，即可拔除引流管。

1.3.2 實驗組 給予T 管引流術。于膽總管內植入16～24號T 管，采用可吸收縫合線在T 管下緣，由上至下縫合膽管壁全層，然后向T管注水，確認無膽漏，常規放置1根負壓引流管于文氏孔，拔出引流管的時間及原則同對照組。T 管引流術后1 個月左右進行造影檢查，觀察有無殘石，并給予處理。

1.4 觀察指標 比較兩組手術及恢復相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間。采用胃腸道生活質量指數問卷表（GIQLI）[3]評估兩組術前、術后3個月生活質量情況，該量表共36 個條目，每個條目0～4 分，滿分144分，分數越高表明生活質量越好。比較兩組殘余結石、膽瘺、腸梗塞、腹腔感染、膽管狹窄并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及恢復相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術及恢復相關指標比較（）

表1 兩組手術及恢復相關指標比較（）

組別住院時間（d）手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（d）對照組（n=28）實驗組（n=32）t值P值7.38±2.26 8.12±1.21 1.609 0.113 96.58±24.31 100.02±22.36 0.571 0.570 38.59±13.16 40.11±12.35 0.461 0.646 2.30±0.58 2.38±0.56 0.543 0.589

2.2 兩組生活質量比較 術前，兩組GIQLI評分比較差異無統計學意義；術后3 個月，兩組GIQLI 評分均高于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組GIQLI評分比較（，分）

表2 兩組GIQLI評分比較（，分）

組別對照組（n=28）實驗組（n=32）t值P值術前70.56±3.65 70.58±3.75 0.021 0.983術后3個月120.11±3.02 121.14±3.01 1.320 0.192 t值57.533 59.479 P值0.000 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較 對照組發生殘余結石3例，膽瘺2例，腹腔感染1例，并發癥發生率為21.43%；實驗組發生殘余結石2 例，腹腔感染2 例，膽瘺1 例，并發癥發生率為15.63%。實驗組并發癥發生率略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.336，P=0.562）。

3 討論

膽總管結石若不能及時取出結石，會導致急性膽管炎，嚴重影響患者的身心健康。目前，臨床治療該病主要采取手術方式，腹腔鏡膽總管探查術具有微創、恢復快等優點，受到廣大醫師及患者青睞[4]。但目前臨床對術后采取T管引流術或一期縫合仍存在較大爭議。

有研究[5-6]顯示，膽總管探查術后采取一期縫合或T管引流主要取決于適應證情況，一期縫合適應證較為嚴格，包括取石干凈及膽總管末端通暢者，且如何判斷膽總管末端狹窄最為關鍵，但目前尚無統一標準。一期縫合術手術簡便，可縮短住院時間，減少患者醫療費用；此外，其在促進患者胃腸道功能恢復、縮短補液時間等方面效果顯著，但一期縫合術后缺少T管這一膽道造影及取石途徑，若未嚴格掌握適應證可能導致膽漏等并發癥發生[7]。因此，一期縫合在臨床應用具有一定局限性。T管引流術可將膽汁排出體外，避免膽汁淤積激發梗阻及感染。有研究[8-9]顯示，雖然術中放置T管引流術較為復雜，術后膽汁留置不利于患者恢復，但對于膽管取石不凈者，T管可為其術后膽管造影及膽道鏡取石提供有效途徑。此外，對于膽總管末端狹窄者，T 管引流術可使膽道在一定程度上減壓，有效預防膽漏等并發癥的發生[10]。本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間比較差異無統計學意義，術后3 個月，兩組GIQLI評分均高于術前，但組間比較差異無統計學意義，實驗組并發癥發生率略低于對照組，但差異無統計學意義。提示T管引流術在患者術后生活質量及恢復指標方面與一期縫合效果相當，且其可減少膽漏等并發癥的發生。因此，臨床可根據患者適應證選擇是否放置T 管，以減少術后并發癥的發生，一期縫合主要取決于膽管總直徑及膽道通暢情況，對于膽總管＜1.8 cm者不適合做一期縫合，術后可能會發生膽道狹窄情況。

綜上所述，膽總管一期縫合術適應證仍處于探討階段，局限性較大，膽總管結石患者治療中采取T 管引流術，恢復及預后效果與一期縫合術相當，且T 管引流術適應范圍廣，并發癥較少，值得臨床推廣應用。