胎兒游離DNA 無創產前檢測次要結果在篩查Klinefelter綜合征中的價值

陳麗媛， 徐 詠， 王 輝， 徐曉昕， 謝建生

（南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院醫學遺傳中心，廣東 深圳 518000）

Klinefelter綜合征（Klinefelter syndrome，KS）在新生男嬰中的發病率為5.7/10 000，有80%～90%的患者染色體核型為47，XXY，有10%～20%為48，XXXY、49，XXXXY、48，XXYY或嵌合體（主要為46，XY/47，XXY）[1-2]。KS的特征性臨床表型包括超出雙親的平均身高、無精癥、性腺功能減退、神經發育異常及語言障礙等[3]。KS男嬰出生后臨床表型存在明顯的異質性。流行病學調查結果顯示，臨床上僅有25%～40%的KS患者被確診，其中只有10%是在兒童和青少年時期被確診的，部分患者可能從未被診斷為KS[4]。KS胎兒表型相對正常，沒有特異性的超聲影像表現，導致產前診斷率很低，僅為10%～13%[5]。美國醫學遺傳和基因組學會指出，無創產前檢測（non-invasive prenatal testing，NIPT）可用于性染色體非整倍體的篩查[6]。我國雖未將性染色體非整倍體檢測納入產前篩查，但大多機構會以NIPT附加報告的形式告知孕婦胎兒性染色體非整倍體異常結果，因此產前篩查發現的KS胎兒數逐漸增多。由于KS不屬于嚴重的致死、致殘或致愚性疾病，當產前篩查或診斷為KS胎兒時，不僅對臨床遺傳咨詢提出了挑戰，更讓家庭的后續選擇處于兩難境地。本研究旨在探討NIPT在KS篩查中的應用價值，以及篩查高風險病例的妊娠結局和影響父母決策的因素，從而為KS個體化遺傳咨詢提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年3月—2018年12月南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院行NIPT的孕婦50 760例。超聲提示單胎妊娠，孕婦1年內無輸血、器官移植、骨髓移植、免疫治療等異體細胞輸入史。本研究經南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院倫理委員會批準[2019倫審第（135）號]。

1.2 方法

建議NIPT篩查KS高風險孕婦進行產前診斷，充分告知其胎兒預后，由夫妻雙方遵循倫理原則自行決定是否繼續妊娠。繼續妊娠者，建議行常規產前檢查，密切關注超聲結果；對于拒絕行產前診斷的孕婦，建議產后行新生兒染色體核型分析。

1.2.1 NIPT 采集所有孕婦孕11+6周靜脈血，進行DNA提取、末端處理、聚合酶鏈反應富集，建立DNA文庫，擴增DNA。在BGISEQ500測序平臺（華大基因科技有限公司）上完成測序。高通量測序檢測胎兒患染色體非整倍體疾病的風險概率由專用的無創產前數據分析管理系統軟件（華大基因科技有限公司，胎兒染色體非整倍體基因檢測軟件）基于二元假設的Z值判斷標準進行統計分析。

1.2.2 產前診斷 在知情同意原則下對NIPT提示高風險的孕婦進行介入性產前診斷。孕周＜14周的孕婦采用絨毛膜活檢或羊膜腔穿刺術，孕周≥14周的孕婦采用羊膜腔穿刺術。產前診斷方法包括G顯帶核型分析及染色體微陣列分析[CytoScan 750K芯片（美國Affymetrix公司）]。

1.2.3 隨訪 對未在南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院進行產前診斷的孕婦，通過電話隨訪其產前診斷結果，并核實檢測機構的遺傳學檢測報告。在深圳市婦幼保健管理系統查閱妊娠登記信息及新生兒登記信息，并電話隨訪所有研究對象的相關信息及新生兒出生后3個月的健康情況。

1.3 統計學方法

采用Excel 2007及SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 KS高風險孕婦NIPT高風險率及檢測指征

N I P T 篩查K S 的高風險率為0.0 9%（44/50 760）。KS高風險孕婦行NIPT的指征主要是孕婦高齡（≥35歲）和低風險孕婦自行要求檢查。見表1。

表1 KS高風險孕婦的NIPT指征 例

2.2 介入性產前診斷方案選擇及其影響因素

經遺傳咨詢，有11例（25.00%）孕婦拒絕進一步行介入性產前診斷，有33例（75.00%）接受介入性產前診斷（均行羊膜腔穿刺取羊水樣本）。NIPT孕周為12+0～22+6周的孕婦選擇介入性產前診斷的比例（84.00%）高于孕周≥23周孕婦（28.57%）（P＜0.05）。見表2。

表2 影響NIPT篩查KS高風險孕婦是否接受介入性產前診斷的相關因素 例

2.3 介入性產前診斷結果

33例行介入性產前診斷的孕婦中，有29例（88.00%）介入性產前診斷結果與NIPT結果一致，其中28例為47，XXY、1例為48，XXXY/49，XXXXY嵌合體；有4例（12.00%）產前診斷結果與NIPT結果不一致；見圖1。4例NIPT假陽性孕婦的產前診斷結果為：1例染色體核型未見異常（46，XY）；1例Xp21.2（31 141 377-31 263 793）×2，大小為122 kb，為致病性拷貝數變異，包含DMD基因；1例18p11.23（7 414 377-8 447 161）×3，大小為1.033 Mb，為臨床意義未明的拷貝數變異；1例Xp22.33 or Yp11.32（168 551-1 023 657 or 118 551-973 657）×3，大小為855 kb，為臨床意義未明的拷貝數變異。

2.4 妊娠選擇

對44例孕婦均成功完成隨訪。29例胎兒KS確診孕婦中，有3例繼續妊娠（超聲均未提示異常），26例選擇終止妊娠（其中1例超聲提示胎兒頸項透明層為0.45 cm，1例提示胎兒頸項透明層為0.33 cm及鼻骨發育不良）。4例假陽性病例中，1例因其他染色體異常終止妊娠（染色體微陣列分析提示存在致病性拷貝數變異，含DMD基因）；2例其他染色體異常，孕婦選擇繼續妊娠（染色體微陣列分析均提示為臨床意義未明的拷貝數變異）；1例染色體未見異常，但超聲提示胎兒右側重復腎合并上集合系統積水，孕婦選擇繼續妊娠。11例拒絕產前診斷的孕婦均選擇繼續妊娠，包括1例胎兒頸項透明層為0.40 cm和1例胎兒頸項透明層為0.34 cm的孕婦。見圖1。

圖1 NIPT篩查KS高風險孕婦的產前診斷、妊娠選擇及隨訪結果

除產前診斷確診的4例NIPT假陽性孕婦外，3個確診KS并繼續妊娠的家庭及11個拒絕產前診斷的家庭均被認為是接受KS患兒。對于KS患兒的接受度，NIPT檢測孕周≥23周的孕婦（71.43%）高于孕周為12+0～＜22+6周的孕婦（27.00%）（P＜0.05），孕次為1次的孕婦（53.33%）高于孕次為2次（12.50%）和≥3次的孕婦（44.44%）（P＜0.05），產次為0次的孕婦（52.00%）高于產次≥1次的孕婦（15.79%）（P＜0.05），專科及以下學歷的家庭（57.14%）高于本科及以上學歷的家庭（23.00%）（P＜0.05），未進行胎兒染色體核型驗證的孕婦（100.00%）高于確診胎兒染色體核型異常的孕婦（10.34%）（P＜0.05）。見表3。

表3 影響NIPT篩查KS高風險孕婦家庭對KS患兒接受度的相關因素 例

2.5 新生兒隨訪結果

17例繼續妊娠的孕婦均活產分娩。3例KS確診胎兒均足月活產，其中2例出生后隨訪暫未發現異常、1例提示動脈導管未閉。3例NIPT假陽性孕婦中，2例胎兒攜帶臨床意義未明拷貝數變異，其中1例足月活產、1例早產活產，出生后隨訪均暫未發現異常；1例染色體正常的胎兒足月活產，超聲提示右側重復腎并上集合系統積水。11例未行介入性產前診斷的孕婦中，有10例足月活產，1例早產活產；9例嬰兒出生后隨訪暫未發現異常，1例嬰兒雙側睪丸未降、睪丸和陰囊發育不全，1例動脈導管未閉。見圖1。11例KS高風險孕婦及3例KS確診孕婦分娩的新生兒均未行染色體核型檢測，電話隨訪時再次建議嬰兒行染色體檢查，家屬因常規體檢未見明顯異常而拒絕檢查。

3 討論

既往研究結果顯示，NIPT篩查KS的高風險率為0.04%～0.12%[7-8]，本研究為0.09%，與SUO等[8]的研究結果接近。有研究結果顯示，NIPT篩查KS的陽性預測值為63.00%～85.00%[8-9]，本研究為88.00%（29/33），與PETERSEN等[9]的研究結果接近。本研究在大樣本量中證實了NIPT對KS的陽性預測能力較高，因此在目前尚無其他方法可用于產前篩查KS的情況下，可考慮使用NIPT。

NIPT檢測的胎兒游離DNA片段來自胎盤絨毛外層凋亡的滋養層細胞，與胎兒成分并非完全一致，并且胎兒缺乏可提示KS的異常表型（如超聲指標異常），所以NIPT 提示KS高風險胎兒需要通過產前診斷（核型分析）確診。

本研究結果顯示，KS高風險胎兒的產前診斷率為75.00%，與熊詩詣等[7]的研究結果基本一致。本研究中有11例KS高風險孕婦拒絕行產前診斷。孕婦是否接受產前診斷受多種因素影響，本研究結果顯示，篩查時孕周＜23周的孕婦更易接受產前診斷。因此，欲提高孕婦產前診斷的積極性，應盡可能在孕23周前行NIPT，為篩查高風險孕婦考慮是否接受介入性產前診斷留出充足的時間。

本研究結果顯示，孕周小、多孕次、多產次孕婦及學歷為本科及以上家庭對KS患兒的接受度較低，更傾向于選擇終止妊娠。SO等[10]報道的KS妊娠終止率為48.00%，而本研究的妊娠終止率為90.00%，這可能與研究對象的文化背景等不同有關。

本研究剔除了3例產前診斷為假陽性的孕婦，在繼續妊娠的14例KS高風險孕婦中未出現孕中期自然流產或胎兒死亡，因此推測KS可能不會增加孕中期流產率及胎兒死亡率，與文獻報道[10]一致。因本研究3例出生缺陷患兒中有2例未做產前診斷，所以尚不能確定KS是否會增加新生兒的出生缺陷。

KS患兒的早期診斷可以為患兒的早期治療提供機會，最大限度地改善患兒的預后[11-12]。本研究結果顯示，11例拒絕行產前診斷的KS高風險孕婦分娩后均未對新生兒進行染色體檢查，除2例新生兒存在結構發育異常外，其他KS高風險新生兒出生時均未見明顯異常。雖然依據臨床表現診斷染色體非整倍體異常是可行的，但KS患兒的早期表型可能正常，因此嬰兒常規體格檢查結果正常可能會讓家長誤認為嬰兒是正常的，進而拒絕行進一步檢查，延誤出生后診斷。建議臨床加大對此類患兒家長的宣教，讓其加深對KS的認知，以免延誤診斷和治療。

綜上所述，本研究基于大樣本量人群獲得的NIPT篩查KS的陽性預測值結果提示，NIPT篩查KS的準確性較高，可考慮將其作為篩查KS的首選方式，并納入產前管理。