漿細胞胞漿含明顯顆粒κ 輕鏈型多發性骨髓瘤臨床回顧分析

王洪玲， 李 莉， 張春玲， 藺麗慧， 丁 靜， 李會丹， 魏道林， 白 萍

（1. 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院檢驗科，上海 201600；2.上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院血液科，上海 201600）

多發性骨髓瘤是克隆性增殖的漿細胞以骨髓為主要浸潤灶，以血清單克隆免疫球蛋白升高、溶骨性骨質破壞和貧血為主要特征的血液系統惡性腫瘤。有約20%的多發性骨髓瘤患者骨髓漿細胞只分泌游離的單克隆輕鏈（κ或λ），即本-周蛋白，也稱輕鏈型多發性骨髓瘤。本研究回顧性分析了1例國內外罕見的骨髓中異常漿細胞胞漿含有大小不等、較不規則的紫紅色顆粒的κ輕鏈型多發性骨髓瘤病例，以期為異常漿細胞多發性骨髓瘤形態學的診斷提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院1例罕見細胞形態學κ輕鏈型多發性骨髓瘤患者臨床資料，并查閱國內外文獻，對該病例進行回顧性分析。患者，女，68歲，因無明顯誘因腰部疼痛1月余，后疼痛加重來上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院就診。腰椎磁共振成像結果顯示腰椎多發椎體和棘突異常信號影，考慮骨髓瘤或轉移癌可能。擬“腰椎腫瘤”收入骨科。住院期間行胸椎穿刺，活檢組織病理檢查結果示：（胸椎病灶）卵圓形細胞彌散分布，核偏位，不除外淋巴造血系統腫瘤。免疫組織化學檢測結果示：白細胞共同抗原（-），細胞角蛋白（-），波形蛋白（+），CD138（+），CD38（+），κ（-），λ（-），Ki67（30%+），提示漿細胞骨髓瘤。外院正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像結果示全身多發骨質破壞并氟代脫氧葡萄糖代謝不同程度增高，提示骨髓瘤或惡性腫瘤可能。為進一步治療，擬“多發性骨髓瘤”收入血液科。根據相關實驗室檢查結果，參照第4版《血液病診斷及療效標準》[1]診斷為多發性骨髓瘤（κ輕鏈型）Ⅲ期A組。對患者行PCD方案（硼替佐米+環磷酰胺+地塞米松）化療4個療程。1年后電話隨訪獲知預后良好。

1.2 方法

收集患者乙二胺四乙酸抗凝血樣本，采用Mindray6800流水線及其配套試劑（深圳邁瑞公司）進行血細胞計數；收集患者枸緣酸鈉抗凝血樣本，離心后取上清，采用CS5100全自動血凝分析儀及配套試劑（日本Sysmex公司）進行凝血檢測；采用促凝管采集患者靜脈血，分離血清，采用SIEMENSADVIA 2400流水線及配套試劑（德國西門子公司）進行血清生化項目檢測；采用V8 Nexus高速自動毛細管電泳儀（英國Helena Biosciences Europe公司）進行血清蛋白電泳；收集患者尿液，采用BNⅡ特定蛋白分析儀及配套試劑（德國西門子公司）進行尿液輕鏈蛋白檢測。收集患者骨髓細胞，制片后采用Wright-Giemsa染液（珠海貝索生物技術有限公司）染片，采用CX33顯微鏡（日本OLYMPUS公司）閱片；收集患者骨髓細胞，采用Navios流式分析儀及配套試劑（美國貝克曼庫爾特公司）進行免疫表型分析；用MetasystemsFISH探針試劑盒（德國Metasystems公司）處理骨髓細胞，于Theormobrite S500-24原位雜交儀（美國雅培公司）下觀察結果；采用短期培養法對骨髓細胞進行染色體分析。

2 結果

2.1 血常規、生物化學項目檢測結果

2.1.1 血常規 白細胞計數4.80×109/L，紅細胞計數3.52×1012/L，血紅蛋白116.20 g/L，血小板計數174×109/L。

2.1.2 凝血項目 血漿纖維蛋白原4.67 g/L，D-二聚體1.96 mg/L，纖維蛋白原降解產物8.3 mg/L，其他指標未見明顯異常。

2.1.3 血清生化項目 總蛋白56.16 g/L，白蛋白34.10 g/L，谷氨酸脫氫酶12.8 U/L，β2-微球蛋白4.10 mg/L，其他指標未見明顯異常。

2.1.4 血清蛋白電泳 白蛋白59.59%，α1-球蛋白3.67%，α2球蛋白2.11%，β球蛋白16.68%，γ球蛋白7.95%，κ輕鏈1.76 g/L，λ輕鏈1.04 g/L，κ/λ比值1.69，IgM 0.36 g/L，IgG 6.25 g/L，IgA 2.43g/L，M蛋白未檢出。見圖1。

圖1 血清蛋白電泳結果

2.1.5 尿液檢測結果 24 h尿蛋白定量1.86 g/24 h。尿κ輕鏈869 mg/L，尿λ輕鏈6.65 mg/L，κ/λ比值130.6。

2.1.6 血清輕鏈檢測 血清游離輕鏈κ 3 969 mg/L，血清游離輕鏈λ 9.05 mg/L（上海長征醫院檢測結果）。

2.2 骨髓細胞形態學檢查結果

骨髓細胞形態學檢查結果顯示，涂片全片細胞增生活躍。（1）漿細胞系統異常增生，異常漿細胞約占14%。異常細胞胞體大小不一，胞核多偏位，核染色質較粗糙，核仁隱顯不一，胞漿量較豐富，染深蘭色，呈泡沫狀；大部分漿細胞胞漿可見較多紫紅色包涵體樣顆粒，雙核、多核漿細胞易見（圖2）。（2）粒細胞系統增生活躍，各階段細胞均可見，所占比例尚屬正常范圍。（3）紅細胞系統增生活躍，以中、晚幼粒紅細胞為主。（4）巨核細胞系統增生，血小板散在、小簇可見。（5）過氧化物酶染色陰性、糖原染色陰性（圖3）。患者第2次和第4次化療后的骨髓細胞涂片結果見圖4。

圖2 骨髓細胞漿細胞系統形態學檢查結果（×100）

圖3 骨髓細胞特殊化學染色結果（×100）

圖4 患者第2次和第4次化療后的骨髓細胞涂片（×100）

2.3 免疫分型結果

流式細胞免疫分型結果顯示，CD38側向散射光散點圖G區域CD38stCD138+細胞約占13.4%，疑為異常漿細胞；該群細胞主要表達CD38st、CD138+、CD56、胞漿κ輕鏈。見圖5。

圖5 流式細胞免疫分型結果

2.4 基因檢測結果

基因檢測結果顯示，免疫球蛋白重鏈基因重排（2Y）、D13S319（2R）、RB1（2R），提示13%的免疫球蛋白重鏈基因重排（14q32）基因缺失及7%的D13S319和RB1（13q14）基因缺失。

2.5 染色體分析結果

短期培養法骨髓核型分析結果為4 6，XY[20]。

3 討論

多發性骨髓瘤是常見血的液系統惡性腫瘤，其發病率約占血液系統惡性腫瘤的17%[2]。多發性骨髓瘤是一種單克隆漿細胞浸潤骨髓的惡性漿細胞瘤。單克隆漿細胞可以分泌大量免疫球蛋白或其片段，通常為κ、λ輕鏈。這些成分分布在胞內時，可以通過電子顯微鏡、細胞化學染色、免疫組織化學檢測等方法檢出，展現出漿細胞中包涵體的形態；被分泌至胞外后，大部分可以在血清或尿液中被檢測到。

骨髓中的異常漿細胞是診斷多發性骨髓瘤的重要依據。多發性骨髓瘤中漿細胞的形態千變萬化，胞漿中會出現Russell小體、Mott細胞、Dutcher小體、類Auer小體、嗜天青顆粒等各種包涵體。有學者認為，包涵體主要來自免疫球蛋白、淀粉樣蛋白、溶酶體；最早被發現的包涵體是Russell小體，由粗面內質網內黏多糖和免疫球蛋白積聚所致[3-4]。Mott細胞也稱葡萄串狀細胞，是由多個Russell小體聚集在一起形成的[5]。Dutcher小體是首次在華氏巨球蛋白血癥患者中發現，最初被認為來源于細胞核，但其來源于胞漿內的球形免疫球蛋白，其內陷入胞核中，且糖原染色陽性[6-9]。Dutcher小體既可以出現在惡性漿細胞腫瘤的漿細胞中，也可以在B淋巴細胞惡性腫瘤和某些反應性疾病中被發現[10-11]。JIANG等[6]發現，Dutcher小體與t（4；14）轉位及IgA密切相關。多數研究認為，Russell小體、Dutcher小體和Mott細胞的本質是相同的，即免疫球蛋白，只是在漿細胞中的形態不同而已[12-13]。但是，目前尚未見文獻報道Russell小體、Mott細胞和多發性骨髓瘤之間的確切關系，其也可出現于其他疾病中。通常所講的Auer小體常見于急性髓系白血病，是嗜天青顆粒在白血病細胞胞漿過度積聚形成的針樣小體，含過氧化物酶、溶酶體酶和結晶狀包涵體等，過氧化物酶染色呈陽性，如果漿細胞、淋巴細胞中出現此類針樣小體，則稱為類Auer小體。類Auer小體由Steinmann于1940年在多發性骨髓瘤患者中首次發現，隨后國內外均有較多的病例被發現[14]。但是關于類Auer小體的性質一直有爭議。對于過氧化物酶染色陰性類Auer小體，有學者推測其來源于免疫球蛋白，有學者認為其來源于淀粉酶。而METZGEROTH等[15]發現類Auer小體與免疫球蛋白、輕鏈蛋白及淀粉酶A抗體均無反應，是一種具有α-N-酯酶活性的溶酶體來源的包涵體，多見于κ輕鏈型多發性骨髓瘤，并且與成人腎性范可尼貧血綜合征有關。

嗜天青顆粒是指經瑞氏染色后細胞內所呈現的紫色或紫紅色的顆粒。瑞氏染料中含有美藍和伊紅2種染料，前者為堿性，后者為酸性，由于胞漿顆粒所含蛋白質不同，與染料有不同的親和力，從而顯現出不同的色調。通常所講的嗜天青顆粒是早幼粒細胞中的嗜天青顆粒，又稱非特異性顆粒、初級顆粒，過氧化物酶染色呈陽性。但是，國內外少有文獻報道多發性骨髓瘤漿細胞胞漿出現嗜天青顆粒。有學者認為，漿細胞中的嗜天青顆粒來源于溶酶體，酸性磷酸酶染色呈陽性，且α-萘芬丁酸酯酶染色呈弱陽性[16-17]。SHI等[18]通過免疫標記發現漿細胞中的嗜天青顆粒可以與κ輕鏈反應，且Grocott六胺銀染色和糖原染色呈陰性；有學者發現其也可與λ輕鏈反應，且表達CD20[19]。此外，SUZUKI等[20]還發現含顆粒的漿細胞高表達CD56、CD49e，但與患者生存狀況無明顯關系。漿細胞中的嗜天青顆粒多見于漿細胞骨髓瘤的惡性漿細胞中，少見于良性反應性漿細胞相關疾病[21-22]。本研究分析了已報道的漿細胞胞漿含嗜天青顆粒的漿細胞骨髓瘤病例[16-18，23-24]（表1），推測其多出現于IgGκ輕鏈型漿細胞骨髓瘤。目前，學者們對于含顆粒的漿細胞的細胞化學染色結果還沒有達成一致。

表1 漿細胞胞漿含嗜天青顆粒漿細胞瘤病例報道

本例患者中發現的紫紅色、大小不等、較不規則的包涵體樣顆粒，首先在形態上與其他病例報道[16-18，23，25-26]中的嗜天青顆粒極為相似（圖6），且過氧化物酶染色陰性；其次，該患者被確診為κ輕鏈型多發性骨髓瘤，尿液中含大量的κ輕鏈、血清中游離κ輕鏈明顯升高，流式細胞免疫分型也顯示κ輕鏈增多。因此，推測在本例患者中發現的紫紅色包涵體樣顆粒可能為嗜天青顆粒。本例患者初診時血清蛋白電泳多次檢測均未檢出M蛋白，只是尿液κ輕鏈增多，提示這種輕鏈型多發性骨髓瘤極易漏診，對于此類病例，骨髓涂片細胞學檢查，尤其是識別出這些形態異常的漿細胞是診斷的關鍵，要把握好這種多顆粒的異常漿細胞的形態，而不混淆于粒系各階段細胞。漿細胞胞漿含有顆粒樣包涵體的輕鏈型多發性骨髓瘤在臨床上非常罕見，國內外目前對漿細胞胞漿中這種顆粒樣包涵體的名稱、性質和形態學特點還沒有一個十分一致的報道。希望本研究的結果以及相關文獻復習能夠幫助形態學檢測工作者更好地把握異常漿細胞的形態，同時為漿細胞胞漿內顆粒樣包涵體的來源、性質和臨床關系的進一步研究提供參考。

圖6 已報道的漿細胞胞漿含嗜天青顆粒的多發性骨髓瘤病例圖片總結