血液透析患者血清鎂與身體組成成分及生存率的相關(guān)性

錢香蓓， 吳智明

（1.文昌市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 文昌 571300；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 海口 570216）

鎂是多項(xiàng)酶促反應(yīng)的輔助因子，參與多種重要的生理功能，包括心臟節(jié)律、血管舒張、神經(jīng)功能和肌肉的收縮和舒張[1]。同時(shí)，鎂還有抗血管鈣化的作用[2]。有研究結(jié)果顯示，低鎂血癥是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子[3]。細(xì)胞外鎂僅占人體鎂總含量的1%[2]，血清中的鎂儲(chǔ)存量占0.3%[4]，人體中有1/3的鎂是與蛋白質(zhì)結(jié)合的[5]。健康人的血清鎂水平為0.8～1.0 mmol/L[6]，但透析患者的血清鎂水平尚不清楚。人體身體組成成分監(jiān)測(cè)是一種評(píng)估身體液體狀態(tài)和組成的無創(chuàng)、快速和可重復(fù)的重要方法[7]。有研究結(jié)果顯示，通過人體成分監(jiān)測(cè)得出的過度水合、低肌肉指數(shù)、低脂肪指數(shù)與透析患者的高死亡率顯著相關(guān)[8-10]。腹膜透析患者血清鎂水平與身體組成成分明顯相關(guān)[11]，但在血液透析患者中兩者是否相關(guān)尚不明確。因此，本研究擬探討血液透析患者血清鎂與身體組成成分及生存率的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年9月—2017年12月文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)性血液透析的患者210例。其中男145例、女65例，年齡64～80歲。主要疾病包括糖尿病腎病（90例）、慢性腎小球腎炎（52例）、腎硬化（26例）、多囊腎病（4例）和其他疾病（6例）。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）在文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律、持續(xù)性透析的患者；（2）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18.5～30.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）年齡＜20歲；（2）透析時(shí)間＜3個(gè)月；（3）合并進(jìn)展性惡性腫瘤；（4）前1個(gè)月有感染史；（5）器官移植患者。根據(jù)基線血清鎂水平將所有患者分為低水平血鎂組、中水平血鎂組、高水平血鎂組。

1.2 方法

收集所有研究對(duì)象的基線資料，包括年齡、性別、血壓、原發(fā)性腎病、是否患有糖尿病和透析時(shí)間等。采集所有患者入組時(shí)的空腹靜脈血，以首次檢測(cè)值作為基線值。采用比色法檢測(cè)血清鎂，試劑盒購(gòu)自中生北控生物科技股份有限公司，參考區(qū)間為0.8～1.0 mmol/L，變異系數(shù)為0.83%～1.71%。采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）及配套試劑檢測(cè)β2-微球蛋白（beta2-microglobulin，β2-MG）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、磷酸鹽、白蛋白（albumin，Alb）、血清鈣、甲狀旁腺激素。采用VARIANT ⅢTURBO血紅蛋白測(cè)試系統(tǒng)（美國(guó)伯樂公司）及配套試劑檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。

采用MR-5S生物阻抗光譜儀（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司）測(cè)量患者采血當(dāng)天身體組成成分（體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)、過度水合、過度水合/細(xì)胞外水分比值、無脂組織指數(shù)和脂肪組織指數(shù)）。

所有患者均建立血流速度＞200 mL/min的血管通道，采用高通量血液透析過濾膜進(jìn)行透析，以每周3次、每次4 h為1個(gè)療程，每個(gè)療程總對(duì)流體積為40 L。

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪期從患者入組開始，結(jié)束于發(fā)生死亡、不在文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行透析治療或研究結(jié)束（隨訪滿36個(gè)月）任一事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析評(píng)估血液透析患者低鎂血癥的危險(xiǎn)因素。采用Cox回歸分析確定血液透析患者3年全因死亡的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 不同血鎂水平各組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

210例血液透析患者年齡為72（64～80）歲，透析時(shí)間為42（9～94）個(gè)月。將所有患者按血清鎂水平進(jìn)行分組：低水平血鎂（血清鎂＜0.73 mmol/L）組（70例）、中水平血鎂（血清鎂為0.73～1.18 mmol/L）組（70例）、高水平血鎂（血清鎂＞1.18 mmol/L）組（70例）。

與中水平血鎂組和高水平血鎂組相比，低水平血鎂組患者年齡較大（P＜0.05），透析時(shí)間較短（P＜0.05），血清CRP水平、過度水合/細(xì)胞外水分比值升高（P＜0.05），血清Alb水平、體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)降低（P＜0.05），過度水合升高（P＜0.05）。其他項(xiàng)目3個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 低水平血鎂組、中水平血鎂組和高水平血鎂組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 血液透析患者低鎂血癥的危險(xiǎn)因素分析

分析血液透析患者的透析時(shí)間、Alb、體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)、過度水合/細(xì)胞外水分比值、無脂組織指數(shù)和脂肪組織指數(shù)與低鎂血癥（血鎂＜0.73 mmol/L）的相關(guān)性。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡和過度水合/細(xì)胞外水分比值是低鎂血癥的危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）均為1.05，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.02～1.07、1.01～1.09]；Alb和體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)是低鎂血癥的保護(hù)因素（OR值分別為0.44、0.81，95%CI分別為0.27～0.82、0.72～0.93）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正性別（模型1）后，過度水合/細(xì)胞外水分比值是低鎂血癥的危險(xiǎn)因素（OR=1.02，95%CI：1.00～1.06）；進(jìn)一步校正BMI（模型2）后，透析時(shí)間和過度水合/細(xì)胞外水分比值是低鎂血癥的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.04、1.02，95%CI分別為1.01～1.08、1.00～1.04）。見表2。

表2 血液透析患者低鎂血癥的危險(xiǎn)因素分析

2.3 血液透析患者3年累積生存率分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，低鎂血癥、透析時(shí)間和Alb均為血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）值分別為1.78、1.21、1.69，95%CI分別為1.12～3.10、1.09～2.50、1.47～1.85]；校正年齡、性別、BMI（模型1）后，低鎂血癥、透析時(shí)間和Alb仍為血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素（HR值分別為1.73、1.18、1.72，95%CI分別為1.08～2.92、1.03～1.98、1.69～1.92）；進(jìn)一步校正糖尿病史和血壓（模型2）后，低鎂血癥和Alb均為血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素（HR值分別為1.71、1.79，95%CI分別為1.04～2.52、1.71～1.98）。見表3。

表3 血液透析患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的Cox回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，血液透析患者低鎂血癥（血鎂＜0.73 mmol/L）與身體組成成分參數(shù)惡化有關(guān)，如體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)下降、過度水合/細(xì)胞外水分比值升高，且透析時(shí)間較短。此外，有低鎂血癥的血液透析患者血清Alb水平和3年累積生存率降低。Cox回歸分析結(jié)果顯示，低鎂血癥是透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的危險(xiǎn)因素（HR=1.71，95%CI為1.04～2.52）。

在腹膜透析患者中，血鎂水平低與營(yíng)養(yǎng)狀況較差、細(xì)胞健康惡化、炎癥發(fā)生增加、BMI降低有關(guān)[12-13]。有研究結(jié)果顯示，血液透析患者的血鎂水平與營(yíng)養(yǎng)狀況和肌肉質(zhì)量顯著相關(guān)[14]。為此，本研究探討了透析患者血鎂水平與身體組成成分的關(guān)系。

體細(xì)胞質(zhì)量相當(dāng)于沒有骨礦物質(zhì)和細(xì)胞外水分的無脂肪質(zhì)量，是體內(nèi)代謝活躍的組成成分[15]。體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)可通過體細(xì)胞質(zhì)量（kg）/身高（cm）2計(jì)算得到，對(duì)蛋白質(zhì)狀態(tài)和肌肉率的變化更敏感，反映病理狀態(tài)下肌肉的損耗，是死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16-17]。本研究結(jié)果顯示，低水平血鎂組體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)明顯低于中水平血鎂組及高水平血鎂組（P＜0.05）。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[18]的結(jié)果，推測(cè)低鎂血癥與體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性可能由營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉率變化引起。

在透析患者中，相對(duì)水合狀態(tài)反映了患者的液體狀態(tài)，其中過度水合指數(shù)/細(xì)胞外水分比值＞15%定義為液體過載[19]。在血液透析患者中，過度水合與營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥有關(guān)，是全因死亡的重要預(yù)測(cè)因子[20]。在男性患者中，握力與血清鎂水平呈顯著正相關(guān)（r=0.32，P=0.01），而與過度水合/細(xì)胞外水分比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.18，P=0.02）[21]。本研究結(jié)果顯示，血液透析患者的過度水合/細(xì)胞外水分比值與低鎂血癥顯著相關(guān)，有低鎂血癥的血液透析患者CRP水平更高，與文獻(xiàn)報(bào)道[22]一致。本研究結(jié)果還顯示，低鎂血癥患者的透析時(shí)間較短，與TAMURA等[23]基于142 555例日本患者得出的結(jié)論一致。有研究結(jié)果顯示，更短的透析時(shí)間與血管鈣化加快顯著相關(guān)[24]。但本研究納入患者的透析時(shí)間中位數(shù)＞3個(gè)月，因此低鎂血癥、透析時(shí)間與血管鈣化的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究的研究對(duì)象均來自同一家醫(yī)院，且樣本量較小，人群較為局限；其次，殘腎功能未納入分析之中，無法完整評(píng)估血鎂與腎功能之間的相關(guān)性，對(duì)于血鎂與患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性評(píng)估仍不完整，需要更多的研究數(shù)據(jù)來完善。

綜上所述，血液透析患者低鎂血癥與體細(xì)胞質(zhì)量指數(shù)、過度水合/細(xì)胞外水分比值顯著相關(guān)，是透析患者3年全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。