尿道內口漏斗各參數診斷女性壓力性尿失禁

徐 凈，張奧華，鄭志娟，毛永江，張新玲

(中山大學附屬第三醫院超聲科，廣東 廣州 510630)

我國女性壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)發病率高達18.9%[1]。近年有研究[2]表明，SI患者腹壓增高時尿道內口多呈漏斗形；既往研究[3]發現尿道內口漏斗是否形成對SI有一定診斷價值。本研究觀察尿道內口漏斗形成時各參數對SI的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—9月681例于中山大學附屬第三醫院接受經會陰實時三維盆底超聲檢查、且無明顯泌尿系感染、無泌尿系統及婦科相關手術史、近期未使用激素類藥物的女性患者，根據尿流動力學檢查結果分為SI組(n=145)與對照組(n=536)。SI組年齡19～55歲，平均(31.8±6.2)歲，體質量指數(body mass index, BMI)16.02～31.11 kg/m2，產次1～3次；均表現為大笑、咳嗽、打噴嚏等腹壓增高狀態下尿液溢出，腹壓恢復后終止[4]。對照組年齡20～71歲，平均(31.9±6.5)歲，BMI 16.41～36.20 kg/m2，產次1～4次，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(倫理編號：KY2016-203)，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8、E10型彩色多普勒超聲診斷儀，RAB6-D、RM6C容積探頭，頻率4～8 MHz。囑患者排空膀胱，取截石位，由1名具有3年以上工作經驗的超聲科醫師按國際婦科泌尿協會盆底超聲操作流程行經會陰實時三維盆底超聲檢查[4-6]。將探頭置于會陰部，顯示盆底正中矢狀面；囑患者行最大瓦爾薩爾瓦動作3次，每次持續至少6 s，獲取尿道內口漏斗形成的清晰圖像(圖1A)；由2名具有3年以上工作經驗的超聲科醫師選取質量最佳的圖像進行觀察、測量并計算以下數據：①開放長度：尿道內口漏斗長度(圖1B)；②開放寬度：尿道內口漏斗膀胱側兩點間距離(圖1C)；③開放深度：尿道內口漏斗頂點與尿道內口漏斗膀胱側連線的垂直距離(圖1D)；④開放面積：尿道內口漏斗面積(圖1E)；⑤開放周長：尿道內口漏斗周長(圖1E)；⑥開放角度：尿道內口漏斗近端夾角[7](圖1F)；⑦開放比例：開放尿道內口漏斗長度占尿道長度的百分比[4,7]。

圖1 最大瓦爾薩爾瓦動作下SI患者盆底正中矢狀切面超聲聲像圖 A.尿道內口漏斗；B.尿道內口開放長度；C.尿道內口開放寬度；D.尿道內口開放深度；E.尿道內口開放面積和周長；F.尿道內口開放角度

1.3 統計學分析 采用R語言、EmpowerStats(http://www.empowerstats.com, X&Y Solutions, Inc, Boston, MA, USA)統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，組間比較行獨立樣本t檢驗，以頻數及百分率表示計數資料，組間以χ2檢驗進行比較。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)及最佳截斷值、敏感度、特異度和準確率，觀察各參數對SI的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 SI組與對照組患者年齡、BMI、產次差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 SI組與對照組患者一般資料對比

2.2 尿道內口漏斗形成 靜息狀態下，SI組與對照組均無明顯尿道內口漏斗形成。最大瓦爾薩爾瓦動作下，SI組尿道內口漏斗形成率及各測量參數均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 最大瓦爾薩爾瓦動作下SI組與對照組尿道內口漏斗各參數對比

2.3 ROC曲線分析 根據尿道內口是否形成漏斗診斷SI的AUC為0.68(圖2)，其敏感度、特異度和準確率分別為53.10%、83.02%和76.65%。尿道內口漏斗形成后各參數對診斷SI均有一定價值，以開放角度的AUC最大，為0.78，其最佳截斷值為5.33°，敏感度、特異度和準確率分別為53.10%、83.21%和76.80%。見圖3、表3。

圖2 根據尿道內口是否形成漏斗診斷SI的ROC曲線 圖3 尿道內口漏斗各參數診斷SI的ROC曲線 A.開放角度；B.開放長度；C.開放寬度；D.開放面積；E.開放比例；F.開放深度；G.開放周長

表3 尿道內口漏斗形成后各參數診斷SI的效能

3 討論

SI 是女性常見盆底功能障礙性疾病，給患者帶來巨大心理負擔，嚴重影響其生活質量[2]。SI發病機制復雜，常見病因包括盆底支持結構異常、尿道內括約肌功能障礙及尿道高活動性等影響尿道閉合，主要體現在瓦爾薩爾瓦動作時膀胱頸移動度增大，尿道內口形成“漏斗”樣改變[1]。

SI的檢查方法主要有尿流動力學檢查、MRI及超聲等。尿流動力學檢查是診斷SI的金標準，但操作復雜、影響因素較多[8]。MRI軟組織分辨率高，但實時性欠佳，且費用較高。經會陰實時三維超聲技術無創、簡便、可動態觀察且重復性高[9]，能近距離、多平面清晰顯示盆底結構，已廣泛用于診斷SI[10-11]。

本研究采用經會陰實時三維超聲技術，于最大瓦爾薩爾瓦動作下采集尿道內口漏斗形成后的清晰圖像，觀察尿道內口漏斗的開放程度，并測量各相關參數，評價其對SI的診斷價值。本研究SI組與對照組尿道內口漏斗形成率及各參數值均有明顯差異，提示尿道內口漏斗是否形成與SI有關，而尿道內口漏斗形成后各參數對SI的診斷效能大于尿道內口漏斗形成本身，其中尤以尿道內口開放角度診斷效能最佳。

本研究SI組部分患者未見尿道內口漏斗形成，可能由于瓦爾薩爾瓦動作下腹壓增高，導致膀胱內尿液呈“細線樣”流出，超聲難以直接顯示；而對照組部分患者可見尿道內口漏斗形成，但可能由于尿道內口開放程度不足、且尿道關閉壓使尿道仍處于閉合狀態而使尿液無法流出。尿道內口漏斗提示尿道周圍結構支撐作用減弱[12-13]，導致腹壓升高時SI發生率增加[14-15]。

既往多通過觀察尿道內口是否形成漏斗評價尿道內口與SI的關系。本研究進一步觀察并測量尿道內口漏斗形成后的各參數，評價其診斷SI的效能；但未考慮其他致病因素，如盆底結構松弛及支配控尿組織結構的神經系統功能障礙等，有待納入更多指標進一步完善。

綜上所述，尿道內口漏斗形成后各參數對診斷SI均有一定價值，以漏斗開放角度的診斷效能最高。