多層螺旋CT血管造影在原發性肝癌肝動脈－門靜脈瘺診斷中的應用

顧小秋，杜合娟

作者單位：無錫市第五人民醫院放射科，江蘇無錫214000

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是臨床上常見的惡性腫瘤，肝動脈-門靜脈瘺（hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF）是中晚期肝癌常見合并癥，加重肝功能損害及門靜脈高壓癥狀，嚴重影響病人的治療和預后。因此準確評估相關血管解剖及異常對PHC治療方案的制定極為重要。目前數字減影血管造影（DSA）檢查被認為是PHC血管評估的“金標準”，然其有創，一定程度上限制其在臨床的應用及推廣。多層螺旋CT血管造影（MSCTA）是一種無創性血管成像技術，能夠準確顯示腫瘤血管的起源、數量及變異等，已廣泛應用于腫瘤血管評價。本研究擬探究MSCTA評價PHC病人的供血來源及HAPVF情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇無錫市第五人民醫院2017年9月至2019年4月收治的129例PHC病人作為研究對象，納入標準：（1）肝癌的診斷符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南（2015年版）》相關標準，均于治療前行DSA及MSCTA檢查，兩項檢查時間間隔在1周內；（2）臨床資料完整，病人均簽署知情同意書。排除標準：腫瘤切除適應證或放棄手術者。根據是否并發HAPVF分為HAPVF組和非HAPVF組。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 儀器與方法

1.2.1

MSCTA檢查儀器選擇飛利浦Briliance TM128層螺旋CT掃描儀，碘海醇量100 mL，速率3 mL/s，掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣，保持胃和十二指腸充盈，普通平掃完成后進行增強掃描，注射對比劑后25～30 s掃描動脈期，60～90 s掃描門靜脈期，2～3 min掃描延遲期。基本掃描參數：層厚5 mm，重建厚度5 mm，間隔1 mm，螺距1.0～1.2，通過最大密度投影和容積再現后處理技術對二次重建所得資料進行三維血管重建（層厚1～2 mm，重建厚度1 mm）。

1.2.2

DSA檢查所選血管機為東軟1250MA和GELCE+1250MA型機。用Seldinger技術經股動脈穿刺、插管，于腹腔動脈、肝動脈造影并延遲到靜脈期，注射造影劑20～30 mL，注射速度5 mL/s，采集圖像。

1.3 調查方法

參照文獻［10-12］，選擇可能引起HAPVF發生的因素（包括性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤數目、腫瘤最大徑、合并肝硬化、合并腹水、門脈瘤栓、肝內子灶、術前上消化道出血），分析上述各項因素與HAPVF發生的關系。

1.4 圖像分析

由兩名高年資主治醫師進行分析，并達成共識。HAPVF診斷標準為肝動脈期肝靜脈分支提早顯影，而門靜脈、肝實質尚未強化，一般將HAPVF分為2型：周圍型（肝段以遠發生的HAPVF）、中央型（肝段以近及主支的HAPVF）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件包，采用配對

χ

檢驗（McNemar’s test）與DSA檢查結果的準確性比較，并通過Kappa檢驗分析MSCTA檢查與DSA檢查結果的一致性，計數資料以例（%）表示，行

χ

檢驗，多因素分析采用logistic回歸模型，計算

OR

及其95%

CI

。檢驗水準

α

=0.05。

2 結果

2.1 DSA檢查結果

129例PHC病人經DSA檢查檢查共發現40例HAPVF（占31.0%），其中周圍型17例（占42.5%），中央型23例（占57.5%）。

2.2 MSCTA檢查與DSA檢查結果的對照

經MSCTA檢查37例HAPVF病人獲得了正確分型診斷，診斷準確率為92.5%（37/40）。以MSCTA診斷HAPVF并與“金標準”（DSA診斷結果）比較，結果顯示MSCTA對HAPVF分型的檢查與DSA檢查結果表現出良好的一致性（McNemar’s test的

χ

=3.117，

P

=0.078，Kappa=0.85），見表1。

表1 多層螺旋CT血管造影（MSCTA）與數字減影血管造影（DSA）檢查原發性肝癌發生肝動脈-門靜脈瘺情況的對照/例

2.3 不同特征PHC病人并發HAPVF單因素分析

本次試驗共選擇了10個可能與PHC病人并發HAPVF有關聯因素進行趨勢性

χ

檢驗，以

α

=0.05為標準，初步篩選出了4個（肝功能Child-Pugh分級、腫瘤數目、腫瘤最大徑、合并肝硬化）與PHC病人并發HAPVF有關的因素，見表2。

表2 不同特征原發性肝癌病人并發肝動脈-門靜脈瘺（HAPVF）單因素分析/例（%）

2.4 多因素logistic回歸分析

選擇單因素分析有統計學意義的4個可能與PHC病人并發HAPVF有關的因素作為自變量，以是否發生HAPVF為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示肝功能Child-Pugh分級（

OR

=10.341）、腫瘤最大徑（

OR

=3.385）、合并肝硬化（

OR

=4.440）為PHC病人并發HAPVF的危險因素，見表3，4。

表3 原發性肝癌病人并發肝動脈-門靜脈瘺（HAPVF）多因素logistic回歸分析變量賦值

3 討論

HAPVF屬PHC常見合并癥，本次試驗收集了129例PHC病 人進行DSA檢查，結果共發 現40例HAPVF（占31.0%），基本與文獻結果一致，提示HAPVF會加重肝功能損害及門靜脈高壓癥狀，嚴重影響病人的治療和預后。與肝血管瘤伴HAPVF不同，PHC伴HAPVF的發生機制非常復雜。一般認為PHC腫瘤生長過程中容易侵犯門靜脈主干或左右分支形成HAPVF，與此同時門靜脈內形成的癌栓因肝動脈供血滋養使血管擴張、增粗成主要供血血管將血流引至門靜脈亦會形成HAPVF，此外因PHC腫瘤侵犯或壓迫肝靜脈增大了肝竇壓力，一旦壓力超過閾值會使得門靜脈變為引流靜脈形成HAPVF，同時外周門靜脈分支亦會充當引流血管最終形成動HAPVF，簡而言之正常機體內肝動脈、靜脈和門靜脈間存在非常豐富的吻合支，當機體發生病變時這些吻合支會隨之開放，形成多種多樣的HAPVF類型，一般簡化分型為周圍型和中央型兩種，不過值得注意地是這兩種簡化HAPVF分型并非孤立存在，往往交叉并存。本次試驗通過多因素logistic分析了PHC病人并發HAPVF的危險因素，結果提示影響PHC病人并發HAPVF的因素眾多，包括肝功能Child-Pugh分級、腫瘤最大徑、合并肝硬化等，這與部分文獻研究結果一致，提示肝硬化后病人正常肝小葉結構破壞，纖維結締組織增生及假小葉形成容易導致肝內動靜脈吻合支開放而形成HAPVF，此外巨塊型及彌漫型PHC病人容易直接侵犯肝內血管形成HAPVF，此外肝功能Child-Pugh分級是一項對PHC病人的整體粗略評估指標，Child-Pugh分級B、C級PHC病人病情越重，更容易并 發HAPVF。此 外 上 述 三 項 指 標 的 肝 功 能Child-Pugh分級

OR

值最大，說明肝功能Child-Pugh分級對HAPVF產生的影響大于腫瘤最大徑及合并肝硬化者。

表4 原發性肝癌病人并發肝動脈-門靜脈瘺（HAPVF）多因素logistic回歸分析結果

MSCTA具有掃描速度快、覆蓋范圍大、多角度高分辨率等特點，能夠準確反映腫瘤的大小、形態、部位、瘤體強化程度、供血情況等，其中MSCTA觀察到的腫瘤周圍出現高灌注就是因為有HAPVF的原因，當然門靜脈瘤栓供血動脈迂曲擴張也可能造成局部血流灌注增加。DSA檢查被認為是PHC血管評估的“金標準”，其的空間分辨率明顯優于CT，然而其密度分辨率不及CT，行DSA檢查時工作量大且有創，病人難以接受。本次試驗采用MSCTA分析PHC中發生HAPVF并與DSA進行對照研究，結果顯示MACTA診斷HAPVF的準確率為92.5%，與DSA檢查結果表現出良好的一致性Kappa值為

0.85

，提示MSCTA具有較高的使用價值，可作為腫瘤病人介入治療前的一種評估手段，當然值得注意的是因其空間分辨率較低，且受掃描參數和生理因素等的影響難以有效分辨提前顯示的小門靜脈支。

綜上所述，MACTA可準確顯示PHC病人肝動脈、門靜脈、肝腫瘤解剖及變異情況，可發現HAPVF及對其分型做出正確評估，可提供可靠的術前客觀依據，對指導治療具有積極的意義，應用前景巨大，此外影響PHC病人并發HAPVF的影響因素較多，肝功能Child-Pugh分級、腫瘤最大徑、合并肝硬化等均可能影響PHC病人并發HAPVF，臨床可針對性采取相關措施，以防疾病進一步遷延發展。