顱內靜脈竇血栓形成的危險因素及影像學表現

張龍，龔桂平

作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科，安徽合肥230022

顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指一類由各種原因引起的腦靜脈系統血管病。CVST使腦血液回流受阻或腦脊液循環障礙，其主要的臨床表現為顱內高壓和/或局灶性腦損害，其發病率約占整個腦血管病的0.5%～1.0%，具有一定的致殘率及病死率。許多危險因素都與CVST的形成有關，如血栓形成傾向、感染、妊娠/產褥期等，確定CVST病人發病的危險因素對其治療有重要幫助。CVST病人臨床表現多樣，且復雜的癥狀缺乏特異性，現代影像學技術的發展提高了CVST的診斷正確率，同時降低了CVST的致殘率及病死率。因此，本研究擬對95例CVST病人的危險因素、臨床表現及影像學特點進行分析，進一步提高臨床醫師對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2016年2月至2020年12月于安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科就診的CVST病人，所有病人均符合《中國顱內靜脈血栓形成診斷和治療指南2019》的診斷標準。共95例病人納入研究，其中男性55例（占57.9%），年齡（35.4±14.3）歲，范圍為12～72歲；女性40例，年齡（42.9±15.8）歲，范圍為17～74歲。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人近親屬均簽署了診療知情同意書。

所有病人均完成了一項或多項影像學檢查，包括CT、CT靜脈成像（CTV）、磁共振成像（MRI）、磁共振靜脈成像（MRV）、磁敏感加權成像（SWI）及數字減影血管造影術（DSA），其中MRI平掃檢查包含彌散加權成像（DWI）。

1.2 方法

根據病歷資料，收集所有病人人口學信息，從癥狀出現到就診的時間間隔、臨床表現、既往史、CVST相關危險因素、腰穿結果、實驗室檢查結果及影像學表現。

參照《中國顱內靜脈血栓形成診斷和治療指南2019》，根據病史及實驗室檢查，將病人發病的危險因素總結歸類為以下幾類：妊娠/產褥期（包括口服避孕藥）、血栓形成傾向、急慢性感染、自身免疫性疾病、血液系統疾病、脫水、腫瘤、近期手術及腦血管畸形等。同時記錄病人的首發癥狀及伴發癥狀。統計每個病人所做影像學檢查的種類，若病人做了CT檢查，記錄是否存在與靜脈竇位置一致的高密度“條索征”。同時記錄病人影像學上表現出來的腦實質受損情況，每個病人累及的靜脈竇及靜脈竇個數（左右橫竇、乙狀竇及頸內靜脈分別計數）。

2 結果

2.1 起病形式

根據從癥狀出現到就診的時間間隔，將病人的起病形式分為急性（＜7 d）、亞急性（7～30 d）及慢性（＞30 d）。本研究顯示CVST病人急性起病者37例（38.9%），亞急性起病者40例（42.1%），慢性起病者18例（18.9%）。

2.2 危險因素

CVST病人主要的發病危險因素包括妊娠/產褥期、非中樞神經系統感染及近期手術等，其他較為少見的危險因素包括抗心磷脂抗體陽性、甲狀腺功能亢進及軟/硬腦膜動靜脈瘺等；有14例病人未發現明確的患病危險因素。另外，CVST病人的危險因素與性別有關。具體見表1。

表1 顱內靜脈竇血栓（CVST）95例病人發病危險因素/例（%）

2.3 臨床表現

病人的臨床表現復雜多樣，隨著病程的進展病人癥狀更加多樣化。病人最主要的首發癥狀為頭痛頭暈（82例，86.3%），其次較多的首發癥狀為認知功能障礙（4例，4.2%）及眼部相關癥狀（5例，5.3%），以惡心嘔吐（2例，2.1%）、肢體癱瘓（1例，1.1%）及意識障礙（1例，1.1%）為首發癥狀的病人較少。病人最主要的伴發癥狀是惡心嘔吐（26例，27.4%），肢體癱瘓（9例，9.5%）、眼部相關癥狀（8例，8.4）及癇性發作（9例，9.5%）等伴發癥狀的病人也較多，也有一部分病人的伴發癥狀為頭痛頭暈（3例，3.2%）、意識障礙（4例，4.2%）、感覺障礙（4例，

4.2

%）及認知功能障礙（3例，3.2%）。

2.4 實驗室檢查

69例病人行腰穿檢查，其中4例在病歷資料中未明確記載腰穿腦脊液壓力。腰穿腦脊液壓力正常參考值范圍為80～180 mmHO，其中壓力≤180 mmHO者為18例（占27.7%），壓力180～320 mmHO者為30例（占46.2%），壓力≥320 mmHO者為17例（占26.2%）。腦脊液生化檢查顯示蛋白含量基本正常或者輕度升高，中樞神經系統感染致CVST形成病人腦脊液細胞計數升高，余CVST病人腦脊液細胞計數基本正常。

本研究中93例病人行D-二聚體（正常參考值范圍為≤0.5 mg/L）檢查，其中D-二聚體≤0.5 mg/L者為24例（占25.8%），D-二聚體＞0.5～2.0 mg/L者為45例（占48.4%），D-二聚體＞2.0～5.0 mg/L者為14例（占15.1%），D-二聚體＞5.0 mg/L者為10例（占10.8%）。

2.5 影像學檢查

94例CVST病人做了兩種及以上影像學檢查，91例病人做了MRV檢查，39例病人做了CT和/或MRI檢查，13例病人做了DSA檢查，2例病人做了SWI檢查，其中有22例病人CT閱片可見高密度征。靜脈梗死及出血性梗死是最多見的腦實質受損影像學表現，少部分病人出現了腦出血或蛛網膜下腔出血的影像學表現，另有58例病人無腦實質受損的影像學表現，典型影像資料見圖1，2。絕大多數病人累及多個靜脈竇，累及最多的是橫竇和乙狀竇，其次為上矢狀竇及頸內靜脈，下矢狀竇、直竇及竇匯較少累及，具體見表2。

表2 顱內靜脈竇血栓（CVST）95例病人影像學表現

圖1 1例以腎病綜合征為主要危險因素的CVST病人（男性，16歲）的影像學結果：A和B分別示頭顱CT平掃見上矢狀竇、右側橫竇“高密度征”（箭頭所指）；C頭顱MRV示部分上矢狀竇、右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈血栓形成；D，E和F為MRI FLAIR序列，分別示上矢狀竇、右側橫竇及右側乙狀竇可見高信號（箭頭所指）

3 討論

CVST病人的患病危險因素差異很大，且具有性別差異。與男性相比，女性病人的主要危險因素包括妊娠/產褥期、小細胞低色素性貧血及腫瘤；與女性相比，男性病人的主要危險因素包括血栓形成傾向及各種非中樞神經系統感染。其次，本研究發現不同CVST病人累及的靜脈竇差異較大，且具有不同的腦實質受損影像學表現。上述研究發現給CVST的臨床診療提供了一定的借鑒意義。

圖2 1例以腹瀉為主要危險因素的CVST病人（女性，34歲）的影像學結果：A分別示頭顱CT平掃見左側橫竇“高密度征”、左側顳葉靜脈梗死（箭頭所指）；B頭顱CT示左側顳葉出血性梗死；C示出血進一步加重，右側側腦室旁及丘腦出血破入腦室（箭頭所指）；D和E為MRI FLAIR序列，分別示左側顳葉靜脈梗死及擴張迂曲的靜脈血管團（箭頭所指）；F頭顱MRV示右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈血栓形成

CVST的危險因素分為感染性與非感染性，前者主要包括中樞神經系統感染和其他系統感染，后者多與各種因素引起的高凝狀態、血液黏稠及血管壁損傷等有關。既往的研究顯示CVST最主要的危險因素是妊娠/產褥期或口服避孕藥、局部或系統性感染及各種遺傳性或獲得性血栓形成傾向。本研究結果與上述研究類似，并進一步證實了CVST的危險因素具有性別差異。與男性相比，女性病人主要的危險因素包括妊娠/產褥期、小細胞低色素性貧血及腫瘤；與女性相比，男性病人主要的危險因素包括血栓形成傾向及各種非中樞神經系統感染。血栓形成傾向包括凝血因子基因突變、高同型半胱氨酸血癥、蛋白C及蛋白S功能缺陷等，這一研究結果也得到了其他研究的佐證。

本研究同時發現很多非常見的危險因素與CVST的形成有關，如各種自身免疫性疾病。既往研究發現腎病綜合征伴發CVST常見于青少年病人，且臨床癥狀復雜、住院周期長。本研究4例腎病綜合征伴發CVST病人，3例為青少年病人，其中一例雙側丘腦梗死伴出血破入腦室，另外一例伴發肺栓塞及腸系膜血栓。與本研究發現一致，其他免疫性疾病如炎癥性腸病、系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征也都可以伴發CVST。既往研究發現缺鐵性貧血也是CVST的危險因素，且好發于女性與兒童，同時有研究發現真性紅細胞增多癥、特發性血小板增多癥都可以誘發CVST的發生，相關報道與本研究發現一致。

影像學檢查對CVST的診斷與鑒別診斷起到至關重要的作用，CT/CTV及MRI/MRV的普及可以使大部分CVST病人得到確診。在頭顱CT中，部分CVST病人表現出高密度的“條索征”，提示急性血栓形成，本研究23.2%的病人表現出與靜脈竇位置一致的“條索征”。其次，CT平掃還可表現出許多CVST的間接征象，如腦溝變淺、彌漫性的腦組織腫脹及灰白質差異性變小，以及靜脈梗死、出血或出血性梗死等腦實質受損的表現。既往研究顯示單一的CT平掃診斷CVST具有高特異性、低敏感性，而CTV診斷CVST具有較高的敏感性與特異性，但是其輻射暴露、可能的造影劑過敏及腎功能損傷限制了其廣泛使用。

MRI平掃對CVST的診斷敏感性強于CT平掃，本研究顯示不同病人在MRI上表現出不同的腦實質受損。但是隨著發病時間的推移，其血栓表現出不同的信號強度，給影像學診斷帶來了一定難度。MRV具有可視化強、空間分辨率高等特點，是診斷CVST最常用的影像學檢查方法，其中對比增強MRV清晰度更高，尤其是對小的皮層靜脈血栓具有較高的診斷價值。SWI對CVST的診斷敏感性也較高，在急性期其對皮層靜脈血栓的診斷正確率甚至高于MRV。DSA是CVST確診的金標準，有創性及基層醫院相關技術的缺乏限制了DSA的廣泛使用，在CTV或MRV不能確診，或者擬行血管內靜脈溶栓或靜脈取栓時推薦使用。最新的研究顯示對比增強經顱彩色多普勒超聲對CVST診斷的特異性與敏感性也較高，這為CVST病人顱內靜脈系統血流動力學的改變提供了評估方法。

綜上所述，CVST危險因素復雜多樣，且存在性別差異；不同CVST病人累及的靜脈竇差異較大，且具有不同的腦實質受損影像學表現。就本研究而言仍有部分病人的危險因素未明確，可能與病史記錄不完整、檢驗檢查不充分有關。將來的重點研究方向之一是關注CVST病人病情嚴重程度及預后影響因素的評估。