逆行髓內釘、加壓鋼板內固定治療股骨中下段骨折的效果對比研究

高 躍，孟慶豐，張智勇

股骨是人體內最大的骨骼，也是最重要的負重骨[1]。強大的擠壓、撞擊等均會引起股骨骨折，而股骨不同部位骨折的移位機制各有差異[2]。其中股骨中下段骨折屬于臨床較為常見的一種骨折類型，此處發生骨折后常導致骨折遠端向后側傾斜[3]。目前臨床上對于股骨中下段骨折主要采取保守治療和手術治療，但由于保守治療所需的時間較長且療效不理想，故更常采用手術治療[4]。股骨下段骨折具有不穩定、類型復雜、骨皮質較薄、髓腔大、并發癥多的特點，因此對膝關節的復位要求高，治療難度大[5]。為探究更為有效的治療股骨中下段骨折的手術方式，本研究就逆行髓內釘、加壓鋼板內固定治療股骨中下段骨折的應用進行了對比分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院于2014年1月—2020年12月期間收治的股骨中下段骨折70例為研究對象。納入標準：所有患者的診斷均滿足股骨中下段骨折的標準[6]；臨床資料完整者；無藥物過敏史；均經X線、CT等檢查確診。排除標準：存在股骨上段骨折者；合并心肺等重要器臟損傷者；陳舊性骨折者；合并嚴重精神類疾病而無法配合本研究者。根據內固定方式不同分為觀察組40例和對照組30例。觀察組男30例，女10例；年齡20～69(36.42±2.89)歲；骨折原因：高空墜落傷20例，壓砸傷8例，交通傷8例，其他傷4例；合并股動脈損傷4例，合并胸腹臟器損傷6例；骨折按AO分型：C2型17例，C3型23例。對照組男18例，女12例；年齡20～69(37.21±3.22)歲；骨折原因：高空墜落傷16例，壓砸傷6例，交通傷5例，其他傷3例。合并股動脈損傷3例，合并胸腹臟器損傷5例。骨折按AO分型：C2型13例，C3型17例。2組性別、年齡、骨折原因、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組采取逆行髓內釘術：完善術前檢查及影像學，確診后患者取仰臥位，在心電監護下行硬腰聯合麻醉或全身麻醉，常規消毒鋪巾。手術在X線的透視下進行，切口自脛骨結節處至髕骨近側10～12 cm處，逐層切開皮膚以及皮下，并往左右兩處剝離開。此外，沿著股四頭肌腱內緣和髕骨內側緣，切開關節囊和滑膜，并將髕骨向外進行翻轉，將患者擺至屈膝體位，以便暴露出骨折處以及股骨髁間窩，并在后交叉韌帶前方0.5 cm處，沿著股骨軸線至髓腔進行打孔，并在直視下將骨折復位并臨時固定，逆向擴髓后打入髓內釘，安裝瞄準器，于近遠段均打入兩枚帶鎖髓針，最后將尾帽擰緊。于X線的透視下確認固定成功后，再使用0.9%氯化鈉注射液1000 ml和200 ml的甲硝唑對切口進行沖洗，同時放置負壓引流管，將關節囊縫合，并逐層將切口縫合。

1.2.2對照組采取加壓鋼板內固定術：完善術前檢查及影像學，確診后患者仰臥位，在心電監護下行硬腰聯合麻醉或全身麻醉，常規消毒鋪巾。術前根據X線片結果制訂手術方案，自髂脛束和股外側肌間分離進入，并向后方牽開髂脛束后，再從股外側肌和股二頭肌間分離部位進入，將股外側肌、股中間肌牽向內上方暴露骨折端。術中注意保護神經血管，并盡量避免對于股中間肌的損傷，防止出現術后粘連。選擇適合的鋼板置于股骨外側，最后將尾帽擰緊，遠端使用拉力螺釘固定。2組術閉均持續心電監護，給予抗感染、抗凝及支持治療。早期指導患者開展康復鍛煉，早期行髖關節、膝關節及踝關節等處屈伸活動，根據恢復情況進行相關負重行走練習。

1.3觀察指標

1.3.1手術情況：比較2組手術切口大小、手術時間、住院時間和手術出血量。

1.3.2臨床指標：包括骨折愈合率、骨折愈合時間、骨折即刻及末次隨訪時的股骨遠端外翻角(DFVR)、術后即刻及末次隨訪時的股骨遠端外翻角及股骨角變化量。

1.3.3膝關節功能的恢復情況：根據膝關節功能Lysholm評分進行評估[7]，根據支撐、跛行、交鎖、疼痛、腫脹、不穩定、爬樓梯、下蹲各項評分，總分為100分，優為≥80分，良為79～60分，差為<60分。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.4術后并發癥：包括傷口感染、膝關節功能障礙、畸形愈合、骨不連、內固定斷裂等。

2 結果

2.1手術相關指標比較 與對照組比較，觀察組手術切口小，手術出血量少，手術時間和住院時間短(P<0.01,P<0.05)。見表1。

表1 2組股骨中下段骨折手術相關指標比較

2.2臨床指標比較 2組骨折愈合率、術后即刻股骨角比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組骨折愈合時間、末次隨訪股骨角、股骨角變化量均低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組股骨中下段骨折術后恢復相關情況比較

2.3膝關節功能恢復情況比較 觀察組膝關節恢復優良率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組股骨中下段骨折膝關節功能恢復情況比較[例(%)]

2.4并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組股骨中下段骨折術后并發癥的發生情況比較[例(%)]

3 討論

股骨中下段骨折是外部暴力造成股骨部分斷裂，是骨科常見疾病[8]。由于股骨是全身最大的長骨，故骨折后患者不僅存在典型的骨折癥狀，還可伴有神經損傷，甚至可發生脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征及休克等嚴重并發癥[9-10]。因此在根據患者外傷史、骨折部X線片及CT等檢查確診股骨中下段骨折后，需及時進行復位、固定或手術治療，以穩定骨折、減輕疼痛及減少并發癥，手術方式不同，股骨中下段骨折的療效和預后也不相同[11-12]。本研究結果顯示，觀察組手術切口大小、手術時間、住院時間及手術出血量均優于對照組，表明逆行髓內釘對患者的創傷更小，且操作更為簡便，可有效縮短患者的住院時間和手術時間。本研究結果同時顯示，觀察組骨折愈合時間、末次隨訪股骨角與股骨角變化量較對照組低，表明逆行髓內釘較加壓鋼板內固定對周圍軟組織的損傷更小，更利于骨折的愈合，且具有更強的穩定性。

本研究結果顯示，觀察組膝關節功能的恢復情況優于對照組，并發癥發生率低于對照組，這與既往研究結果一致，表明逆行髓內釘治療效果更佳，且損傷程度低，因此術后并發癥發生率低[13]。分析其原因為加壓鋼板內固定主要材料為鋼板及滑動螺釘，雖然能幫助骨折部位進行固定復位，但是其鋼板和螺釘會壓迫骨質，易導致鋼板下的皮質骨壞死、吸收，從而引起骨質疏松的情況出現，繼而導致內固定的松動或移位，使其穩定性不足[14]。在愈合過程中骨折端變大，骨痂的生成受到影響，可導致多種不良預后的發生[15]。逆行髓內釘其生物力學主要是靜止固定的，因此具有一定的承載能力，可維持一定程度的抵抗變形力，加之骨折近端和遠端均被螺釘固定，從而一定程度上避免了骨折端的旋轉和重疊移位，極大地提升了內固定的強度，增加了骨折端的穩定性[16]。

綜上所述，逆行髓內釘較加壓鋼板內固定治療股骨中下段骨折的療效更優，且穩定性更強，術后并發癥更少，更利于骨折的愈合和膝關節的恢復。