房水IL-17、IL-23、TNF-α水平在糖尿病性視網膜病變診斷中的價值

何東林，賈明珍，譚越月，彭 潔

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)屬于糖尿病常見并發癥，可引起患者視力障礙，嚴重時可致盲。既往流行病學研究顯示，全球DR患者高達9300萬，且增殖期病變者約占18.28%[1-2]。DR的主要病理改變包括視網膜組織出血、滲出、新生血管形成與產生微血管瘤等，通常和氧化應激反應、晚期糖基化產物及蛋白激酶C激活等存在密切聯系，但臨床尚未明確其詳細發病機制[3]。文獻報道，糖尿病患者體內炎癥反應可能參與了微血管病變過程[4]。白細胞介素-17(IL-17)屬于前炎性因子，一般通過結合特異性受體，有效激活p38絲裂原活化蛋白激酶等相關炎癥信號通路，促進炎癥級聯反應[5]。白細胞介素-23(IL-23)能夠激活Th17細胞中JAK/STAT通路，從而提高IL-17表達水平，在IL-17介導的各類病理生理過程中起著重要作用[6]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)主要來自單核巨噬細胞，為人體炎性介質。當前，關于DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平檢測的報道較少。本研究主要探討了房水IL-17、IL-23、TNF-α表達水平對DR的診斷價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年2月—2020年10月本院收治的2型糖尿病82例(82眼)為研究對象，按早期糖尿病視網膜病變治療研究提出的DR診斷與分級標準[7]，將其分為DR組50例和非DR組(合并其他眼科疾病)32例，其中DR組按照病變程度分為增殖期DR組22例與非增殖期DR組28例。納入標準：符合2型糖尿病與DR診斷標準[8]；具有清晰意識與正常認知能力；對本研究知情并簽署研究知情同意書。排除標準：由于屈光介質混濁不能完成DR評估；血壓控制不佳或高血脂者；合并肝腎功能障礙、心腦血管疾病或其他眼底病變者；合并全身炎癥性疾病(包括系統性紅斑狼瘡及風濕性關節炎等)者；合并精神類疾病者。取同期擬行白內障手術的年齡相關白內障50例(50眼)為對照組，均為單純白內障，無其他并發癥。研究符合醫院倫理委員會審批要求。4組性別、年齡、患眼部位及糖尿病病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組納入者一般資料比較

1.2方法

1.2.1房水采集：2型糖尿病患者在入院后、對照組在白內障手術前，安排同一技術人員，嚴格按照無菌操作規范，采用無菌注射器(配25號針頭)，于患眼角膜緣內1 mm部位進行前房穿刺，注意勿觸及眼內組織，然后抽取房水樣本0.2 ml，并放入無菌離心管，將其置于-20℃冰箱之中保存待測。

1.2.2檢測方法：首先取出房水樣本，溶解后將其輕彈混勻，進行離心處理(速率為5000 r/min)后取上清；采取酶聯免疫吸附試驗進行IL-17、IL-23及TNF-α水平測定，相關試劑盒均由美國BD公司提供，由專人嚴格依據試劑盒說明書完成操作過程。

2 結果

2.1DR組、非DR組與對照組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較 DR組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯高于非DR組與對照組，且非DR組明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 DR組、非DR組與對照組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較

2.2不同分期DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較 增殖期DR組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯高于非增殖期DR組(P<0.01)。見表3。

表3 不同分期DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較

2.3房水IL-17、IL-23、TNF-α對DR的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示：房水IL-17、IL-23、TNF-α及三者聯合診斷DR的曲線下面積(AUC)為0.885、0.902、0.782、0.965。見表4、圖1。

表4 IL-17、IL-23、TNF-α及三者聯合診斷DR的價值比較

圖1 房水IL-17、IL-23、TNF-α及三者聯合診斷DR的ROC曲線

3 討論

當前普遍認為，視網膜組織血管內皮損傷和機體慢性持續炎癥緊密相關，白細胞參與DR發生與病情進展過程，因此提出DR屬于炎癥性疾病[9]。以往研究表明，糖尿病患者血清樣本、玻璃體與房水趨化因子、相關炎性因子等表達明顯上調，在DR發生、進展中起著重要作用[10-11]。

IL-17可以招募中性粒細胞，同時促進多種細胞分泌炎性因子。有報道稱，IL-17能夠促進趨化因子、IL-6、IL-8、TNF-α等表達，并對中性粒細胞以及其他炎性細胞大量聚集、貼壁起到刺激作用，最終引發病理損傷[12-13]。臨床認為，IL-23通過結合IL-23受體，能夠加快Th細胞分化為Th17，同時維持Th17細胞增殖及存活，對IL-17合成與分泌產生誘導作用，引發炎癥級聯反應。多項研究指出，IL-23/IL-17通路與葡萄膜炎、老年性黃斑變性以及缺血性視網膜病變患者視網膜組織病理損傷有關[14-15]。本研究結果顯示，DR組房水IL-17、IL-23水平較對照組及非DR組明顯升高，且非DR組明顯高于對照組，與張海江等[16]研究結論一致。說明DR患者房水IL-17、IL-23呈異常升高改變，參與DR產生過程。機制可能為：體內IL-17介導視網膜組織炎癥反應，使得胰島素抵抗水平提高或胰島細胞凋亡增加，以此直接或間接促進視網膜血管病變產生。本研究結果同時顯示，增殖期DR組房水IL-17、IL-23水平較非增殖期DR組明顯增高，表明DR患者房水IL-17、IL-23表達水平與其病情有關。分析原因，IL-23/IL-17通路通過提高炎性因子水平，使得視網膜組織炎癥加重，導致血管內皮細胞及周細胞凋亡，減少緊密連接蛋白合成，損傷血-視網膜屏障，促使視網膜產生出血或者滲漏等現象，最終形成增殖期DR。

TNF-α屬于機體炎癥反應中最早產生的因子，可通過外分泌、自分泌及旁分泌方式對相應靶細胞與靶器官產生作用，其和特異性受體有效結合后，能夠介導神經內分泌、生長調節、免疫調節及炎癥反應等過程[17]。既往研究指出，TNF-α能促使視網膜組織血管內皮細胞產生功能紊亂現象，并且誘導其凋亡[18-19]。本研究結果顯示，DR組房水TNF-α水平明顯高于其余2組，且增殖期DR組房水TNF-α水平明顯高于非增殖期DR組，表明房水TNF-α表達水平與DR的發生及發展具有緊密聯系。分析原因，TNF-α大量分布于血管內皮細胞上，使得視網膜組織血管通透性提高，促進血管外基質形成與血管細胞增殖，從而為新生血管形成提供條件；TNF-α可以激活人體中性粒細胞及淋巴細胞，通過結合血管內皮細胞表面受體，提高細胞通透性及縮血管物質活性，同時降低擴血管物質活性，損傷內皮細胞，造成血管功能紊亂。本研究結果顯示，房水IL-17、IL-23、TNF-α聯合診斷DR的AUC大于各指標單獨診斷AUC，聯合診斷敏感度與特異度分別為91.7%、73.9%，表明房水IL-17、IL-23聯合TNF-α對DR具有較高診斷價值。本研究具有樣本量較少的不足，且為單中心研究，具有一定局限性，有待后續大樣本、多中心研究進一步補充與完善。

綜上所述，相較于2型糖尿病，DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯升高，且與其病情發展存在密切聯系，上述指標檢測可為DR臨床診斷提供可靠依據，三者聯合診斷效能更高。