腹腔鏡輔助下膽總管探查術后一期縫合對肝外膽管結石患者手術指標、免疫及胃腸功能恢復的影響

馮美麗，趙 娜，趙晨陽，鄭海平

肝外膽管結石屬于膽道系統疾病，分為原發性、繼發性膽管結石。結石導致膽管梗阻可引起膽汁淤積，從而繼發感染，形成膽管炎；若梗阻繼續加重甚至可引發膿毒血癥，嚴重威脅了患者生命安全[1]。肝外膽管結石多采用外科手術治療，雖然傳統采用開腹膽總管探查術療效滿意，但術中創傷較大，存在誘發感染、加重疼痛、嚴重影響術后康復進程等劣勢[2-3]。隨著腹腔鏡技術發展成熟，腹腔鏡輔助下膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)日益成熟， LCBDE術的應用已成為臨床研究的重點[4]；其中有關術后T管引流與否的問題引發熱議。文獻報道，術后T管引流單管出血、膽管炎及彌漫性腹膜炎、膽漏等的發生風險比較高，而一期縫合的治療具有優越性，可避免T管引流引起的大量膽汁丟失和電解質紊亂風險[5]。本研究分析了LCBDE后一期縫合對肝外膽管結石患者手術指標、免疫功能及胃腸功能恢復的影響，旨在為臨床治療提供思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年2月—2020年2月本院收治的120例肝外膽管結石的臨床資料。納入標準：術前經彩超、CT 等檢查確診為肝外膽管結石，膽管直徑≤0.7 cm；無膽囊炎癥反應；膽管下段未出現狹窄、畸形等現象；無腹腔鏡手術禁忌證，十二指腸乳頭功能正常；臨床資料完整。排除標準：伴有重癥胰腺炎等炎性疾病；伴有免疫系統異常；心、肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤疾病；有上腹部手術史。根據LCBDE術后是否給予一期縫合分為觀察組69例與對照組51例。2組年齡、性別、病程、結石直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組肝外膽管結石一般資料比較

1.2方法 2組均給予氣管插管全身麻醉，取足低頭高位，略向右方傾斜。行四孔法穿刺，暴露膽總管，切斷膽囊動脈，游離至膽總管與膽囊管交界處。夾閉膽囊管遠端，將膽囊沿右上方牽引，膽總管暴露后行LCBDE。以小電鉤將膽總管表面無血管部位的腹膜切開，對膽總管行穿刺處理，膽汁流出后，剪開膽總管前壁方向1.5 cm。放置纖維膽道鏡，對肝內、外膽管進行嚴密探查，采用網籃將結石取出。再次進鏡觀察，確認膽胰壺腹括約肌收縮良好，膽總管下段暢通，確保無結石殘留。①觀察組采用4-0號無損傷可吸收線對膽總管切口進行連續或“8”字法縫合，邊距與針距保持在1.5～2.0 mm。縫合結束后，以干紗條輕壓切口，確認無膽漏。于膽總管表面縫合處噴灑生物膠水，其后覆蓋表層腹膜。留置小網膜孔引流管，檢查是否流出膽汁樣液體。②對照組將T管置入膽總管，采用4-0號無損傷可吸收線間斷縫合膽總管，針距2～3 mm、邊距2 mm。應用注水試驗，判斷膽管壁有無損傷，在文氏孔處常規放置引流管引流。

1.3觀察指標

1.3.1手術指標：包括手術時間、術后輸液量、腹腔引流時間、總住院時間。

1.3.2免疫功能及應激反應：分別于手術前后抽取2組外周靜脈血，以熒光免疫標記法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)含量。采用激素免疫法測定其皮質醇和腎上腺素水平，采用酶聯免疫吸附試驗測定C反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.3胃腸功能：比較2組術后腹痛緩解時間、術后腸鳴音消失時間及術后肛門恢復排氣時間。

1.3.4生存質量：于手術前1 d和手術后2周采用胃腸道生活質量指數(GIQLI)[6]評估2組生存質量，該量表主要包括生理功能、精神狀態、日常生活能力、癥狀學及社會活動5個維度，共36個條目，各條目均以0～4分計，總分為100分，分值越高則生存質量越好。

1.3.5并發癥發生情況：包括膽漏、膽管狹窄、急性胰腺炎及急性腹膜炎等。

2 結果

2.1手術指標比較 與對照組比較，觀察組手術時間、腹腔引流時間、總住院時間均縮短，術后輸液量少，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組肝外膽管結石手術指標比較

2.2免疫功能比較 2組術前IgA、IgG和IgM水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，且觀察組較對照組變化更顯著，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組肝外膽管結石手術前后免疫功能比較

2.3胃腸功能比較 觀察組術后腹痛緩解時間、術后腸鳴音消失時間及術后肛門恢復排氣時間均較對照組縮短(P<0.01)。見表4。

表4 2組肝外膽管結石術后胃腸功能改善情況比較

2.4應激反應比較 2組術前皮質醇、腎上腺素、CRP和IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后皮質醇、腎上腺素、CRP和IL-6水平均升高，但觀察組均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組肝外膽管結石手術前后應激反應指標比較

2.5生存質量比較 2組術前生理功能、精神狀態、日常生活能力、癥狀學及社會活動評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后生理功能、精神狀態、日常生活能力、癥狀學及社會活動評分升高，且觀察組各項評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組肝外膽管結石手術前后GIQLI評分比較分)

2.6并發癥比較 觀察組出現膽管炎、膽漏各1例，并發癥發生率為2.90%(2/69)；對照組出現膽管狹窄、膽管炎各3例，膽漏2例，腹腔感染1例，并發癥發生率為17.65%(9/51)。觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

肝外膽管結石多指肝總管或膽總管內結石，發病率在膽石癥中占15.3%～31.7%[7]。由于肝外膽管結石多因感染所致，因此臨床手術治療時常以去除感染病灶、取凈結石、保證術后膽管引流通暢為主要原則[8]。隨著臨床微創技術的廣泛應用，腹腔鏡、內鏡等方式治療肝外膽管結石已成為國內外學者探討的熱點問題[9]。

目前LCBDE術中膽管切開取石后行一期縫合和T管引流兩種方法，但各具優勢[10]。研究表明，LCBDE術后膽總管內T管放置引流具有以下作用：降低術后膽道壓力及膽管縫合張力，預防膽漏發生；為術后膽管提供一定支撐力，避免膽道狹窄或閉塞出現；有助于提高術后經T管竇道清除膽管內殘留結石效果。而近年國內外存在諸多有關T管引流并發癥的報告，均揭示了T管引流的弊端[11-12]。文獻報道，T管引流包括以下缺點：患者疼痛明顯，術后胃腸功能恢復及下床活動時間較長，嚴重影響生活質量；T管長時間放置引流可導致大量消化液丟失，如補液不及時可引起水電解質紊亂及營養不良；受到腹腔鏡術后T管竇道形成困難及手術操作局限性的影響，T管放置所致膽道感染、狹窄及膽汁性腹膜炎等并發癥亦較為頻發[13-15]。

一期縫合是指對一類傷口或經過清創術的二類傷口進行直接縫合，以達到一期愈合的目的[16]。近年，不少學者主張LCBDE術后行一期縫合膽管，以期減少T管引流的諸多弊端，且經過大量臨床實踐，目前一期縫合已可行。研究表示，一期縫合優點主要包括以下幾個方面：有效防止了膽道狹窄、膽管炎及膽漏等術后并發癥的發生，進一步拓寬了膽總管探查術后一期縫合的適應證[17-18]；取代T管，避免了膽汁丟失而引起的消化功能減退或電解質紊亂，并保持了膽道的完整性及正常的生理功能；由于術中腹壁切口小，患者因手術產生的應激反應同樣較小，在一定程度上抑制了交感神經的興奮性，進而緩解了手術對胃腸功能的抑制作用[19]；腹內臟器的損傷程度較輕，且腹腔內環境受到的干擾較小，保持了穩定性，使得術后胃腸道肌電活動恢復快，縮短了術后腹痛緩解時間、術后腸鳴音消失時間及術后肛門恢復排氣時間[20]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間、腹腔引流時間、總住院時間均縮短，術后輸液量少，且觀察組術后免疫功能指標改善情況、胃腸功能恢復速度、應激反應及生活質量評分優于對照組，并發癥發生率低于對照組。與上述文獻一致。

綜上所述， LCBDE后一期縫合能全面促進肝外膽管結石患者胃腸功能恢復，減少應激反應，提高其免疫功能，縮短住院時間，避免T管所致的各種可能并發癥。