機器人胸外科日間手術臨床實踐專家共識

國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅），“機器人胸外科日間手術臨床實踐專家共識”編寫組

一般認為，日間手術（day surgery）的定義為在24 h內完成患者入院、手術和出院的診療模式，但排除在醫院進行的門診手術[1]。日間手術診療模式的優勢在于：優化醫療資源配制、縮短住院等待時間、減少患者平均住院時間及醫療費用、降低醫院獲得性感染風險并加快患者術后康復。經過多年的探索與發展，日間手術的診療模式已在全球范圍內得到了驗證與認可。

近二十年，手術后快速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）相關技術與概念發展迅猛，國內醫院的外科學科也開始嘗試日間手術實踐。目前，普通外科、關節外科、頜面外科及小兒外科等多個學科已經總結了較為成熟的日間手術經驗[2-5]。但胸外科手術由于病情復雜程度高、手術范圍大、術后需常規放置胸腔引流管、術后并發癥嚴重等原因，在日間手術方向上的探索還處于初步階段。車國衛教授團隊的相關研究初步探索了胸外科日間手術模式的可行性與安全性[6-7]，但針對胸外科日間手術的整體診療流程、術前術中要點、拔管出院標準及護理注意事項，國內目前尚無系統性的論述與共識[8]。近年來，機器人輔助胸腔鏡手術（robotic-assisted thoracic surgery,RATS） 在胸外科逐漸得到了廣泛應用。RATS 較擅長解剖狹窄部位的病變，可以開展更復雜的手術，譬如支氣管袖狀切除或局部晚期手術，使胸部疾病患者的手術獲益最大化[9]。RATS 以其手術時間短、創傷小、操作精準以及安全性高等特點，可能成為胸部日間手術的下一個突破口。在此背景下，湘雅醫院胸外科聯合本院麻醉科、日間手術部及護理部專家，總結我院機器人胸外科日間手術（robotassisted thoracic day surgery,RTDS）心得，并借鑒國內外胸外科日間手術經驗，制定了本專家共識，旨在為國內RTDS的探索與發展提供參考。

1 RTDS體系的建立

有條件的綜合性醫院應先行建立完善的日間手術中心及制度，并配備達芬奇機器人手術系統，從而獲得開展RTDS 的硬件基礎。RTDS 體系應包括：日間手術中心及日間手術病房，并成立職責分工明確的日間手術管理委員會。同時，相關診療人員應掌握機器人胸部手術基本原則，并熟練掌握機器人手術的相關操作，確保RTDS 診療工作開展得有序、安全和高效。

1.1 硬件設施

醫療機構需提供安靜、舒適的就醫場所，應包括：綜合服務區、日間手術中心、麻醉復蘇室和日間手術病房。并且需配備充足的應急搶救設施，充分保證醫療過程的安全。一般認為，外科日間手術的管理分為分散收治與集中收治兩種模式[10]。集中收治對于日間手術中心來說，可方便對患者進行統一的日間手術針對性術后護理，且安排患者術后返回胸外科專科病房進行康復時，還有醫患溝通及時和專科應急處置高效等諸多優點。因此，手術團隊應根據所在醫院的具體情況，選擇適合其特點的收治方式。

1.2 醫護人員準入標準

因RTDS 對術者的要求較一般手術更高，參與RTDS 的手術醫師，至少應是完成普通住院患者同類手術或者難度更高的手術30例以上的有3年以上經驗的主治醫師，擁有機器人手術資質，且必須經所在醫療機構審批和授權，才能開展相應的RTDS。同時，需定期對手術醫師的診療質量進行考核和評估，實現動態化管理[11]。此外，RTDS 的護理團隊、麻醉團隊及隨訪團隊，同樣需要詳細了解RTDS的相關適應證及診療原則，同手術團隊充分溝通合作，確保能安全高效地開展RTDS。

1.3 診療流程

建立類似臨床路徑標準化的疾病診療流程，同類型疾病在治療上的相對一致性，有利于提升醫療服務質量，控制醫療成本，并在一定程度上確保醫療安全。開展RTDS的醫療機構應根據病種建立不同手術的診療流程，主要內容包括：門診就診、術前檢查、術前評估宣教、圍術期用藥及護理和出院評估與隨訪等。見附圖。

附圖 RTDS就診流程圖Attached fig.The flow chart of RTDS

2 RTDS的過程管理

2.1 手術前管理

在手術前，手術團隊需對患者的一般狀況、手術方式和手術難度進行準確評估，以判斷是否適合施行RTDS。

2.1.1 適合進行RTDS 的胸外科手術類型 目前認為，預計手術時間＜3 h 的胸外科手術均有潛力進行RTDS。開展RTDS 初期，應以手術風險小、手術時間短、對身體生理功能影響小和術后并發癥較少的二、三級手術為主。如：肺大泡切除術、胸導管結扎術，心包囊腫切除術和食管平滑肌瘤切除術等。在建立了相對成熟的RTDS診療流程后，安全可控的部分四級手術也可以逐步開展。

根據目前國內外研究結果及我國實際情況，建議納入RTDS的手術適應證為：①機器人輔助縱隔腫瘤切除術、機器人輔助肺段切除術、機器人輔助肺葉切除術；②針對肺小結節患者，應選擇結節位于肺裂無需處理或肺裂較容易處理位置的患者進行機器人日間手術，如RS1、RS2、RS6、LS1+2、LS1+2+3、LS4+5和LS6；③術前評估顯示無需系統性淋巴結清掃，或僅需淋巴結采樣者；④結合術前影像學評估，預計術中出血量在200 mL 以內，不需要進行術中或術后輸血；⑤手術方式明確，手術方案變更可能性小；⑥預計術后疼痛可通過藥物控制在不會影響日常生活的程度；⑦需要著重從患者年齡、有無嚴重系統性疾病、重要臟器功能有無明顯異常、病變大小與性質等多個維度綜合評價；⑧各醫療中心可結合各自情況逐步開放手術種類。

2.1.2 患者選擇 RTDS 患者的準入標準：①患者年齡為16～60 歲；②診斷明確，腫瘤結節大小＜3 cm，并且符合上述手術治療的指征；③診斷不明確，需要進行上述診療操作同時明確診斷者；④未合并全身嚴重性疾病，無影響手術操作及恢復的情況；⑤有持續吸煙史的患者，應戒煙至少2～4 周；⑥應建立類多學科會診（multi-disciplinary team，MDT）的院內溝通機制，合并其他有影響手術開展的因素者，需在麻醉科及相關科室的多學科協作下決定是否進行機器人日間手術。需要謹慎考慮的合并癥如下：①高血壓：規律服藥并嚴格監測，如患者年齡≥60歲，血壓應控制在＜150/90 mmHg；如患者年齡＜60歲，血壓應控制在＜140/90 mmHg；糖尿病或慢性腎病患者，血壓應控制在＜140/90 mmHg[12]；②糖尿病：餐后血糖控制在10.0 mmol/L 以下[13]；③心腦血管疾病：近期無心絞痛發作，心肌梗死患者至少在發病6個月以后才可行擇期手術，近期有卒中的患者擇期手術應至少推遲2～6周[14]；④肝腎功能異常：有嚴重肝腎疾病的患者，由相應專科醫師和手術醫師共同商討決定是否適合行日間手術；⑤凝血功能異常：需請血液科醫生與麻醉醫生、手術醫生共同評估手術風險，確定術前處理方案；對于正在使用抗血小板或抗凝藥物的患者，需針對原發病請相應科室會診，共同探討是否能進行日間手術、術前停藥時機、術中處理及術后用藥方案等。另外，對于患者是否能接受RTDS 的其他非疾病條件亦需進行評估，包括：患者經濟條件、患者心理狀況、術后康復護理條件、患者行動及交流能力和隨訪及隨診困難度等。

明確不適宜納入RTDS 的情況：①胸膜疾病史：此類患者合并胸腔粘連概率大，手術操作難度增加，術后恢復時間長，并發癥發生率高；②慢性阻塞性肺疾病：此類患者術后肺功能恢復較差，并發癥風險高，尤其合并急性感染或近期吸煙患者不宜施行RTDS；③術前心電圖顯示嚴重心律失常者；④術前下肢血管B超顯示有深靜脈血栓風險的患者；⑤無法得到完善家庭護理的患者。

2.1.3 手術前麻醉評估 患者術前應在麻醉門診完成麻醉評估，如未能在麻醉門診就診，麻醉醫生應當在術前1天獲得患者資料進行預評估。所有患者在術前入手術室后，麻醉醫生需再次對患者進行評估。RTDS 應選擇美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ和Ⅱ級、無心腦血管嚴重疾病、肺功能無明顯異常以及無肺部感染的成年患者。

下列情況不建議行RTDS[15]：①預計術中失血量較多和手術時間較長的患者；②可能因潛在或已存在的疾病，導致術中出現嚴重并發癥（如神經肌肉疾病、惡性高熱家族史和過敏體質者）；③近期出現急性上呼吸道感染未愈者和有哮喘病史的患者；④困難氣道患者；⑤估計術后呼吸功能恢復時間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者；⑥吸毒和濫用藥物者；⑦心理障礙精神疾病及不配合者；⑧患者離院后48 h無成人陪護。

2.1.4 手術預約管理 手術預約效率是保證RTDS高效運轉的關鍵環節之一。高效的日間手術預約制度可以有效縮短患者入院前的等待時間，減少手術意外取消的可能，最終提高患者滿意度。

要提高手術預約效率，需要做到以下內容[4]：①由有資質的門診胸外科醫師仔細評估患者，確定可以實施RTDS，與患者溝通后，向日間手術室提出預約需求；②麻醉醫師全面評估患者，并出具日間手術麻醉評估單；③日間病房醫師和護士對照準入標準復核手術申請，根據患者情況及日間病房床位量統籌安排后，確定患者入院順序及時間；④日間病房醫師發送電子手術申請至麻醉手術部；⑤手術室排程員安排人員、手術房間及手術臺次；⑥麻醉科安排負責手術的麻醉醫生。

2.1.5 術前健康宣教 良好的術前健康宣教能幫助患者在認識上形成良好的期待心理，更好地配合完成手術。RTDS 的患者可以在24 h 內完成治療并順利出院，在這種新的手術治療流程下，患者可能對陌生的手術環境產生焦慮，擔心自我術前準備不足，對新型手術方式與治療理念存在不理解。因此，落實術前健康宣教對緩解患者術前心理緊張狀態尤為重要[16]。

進行術前宣教的醫護人員要對胸外科日間手術病種及機器人輔助胸腔鏡手術有全面系統的認識，盡量做到個性化宣教。宣教人員包括：接診醫師、麻醉醫師、院前準備中心登記處工作人員、日間病房醫師、日間病房護士和手術室護士等。

宣教的主要內容有[5]：①介紹達芬奇機器人輔助胸部手術流程，闡明機器人手術與傳統胸腔鏡手術及開放手術對比的優勢；②手術術前預約流程；③日間病房住院流程；④患者入院前準備、住院期間配合要點、家屬陪護和停藥計劃等；⑤麻醉方式、手術風險、輸血風險及必要性，患者或委托家屬在手術、麻醉和輸血等同意書上簽名；⑥手術前禁食和禁飲，醫療小組與患者或家屬共同確認手術部位，并由醫生做上標記；⑦了解相關知識，如：快速康復知識、手術心理應激干預和感染預防等。

可以通過口頭宣教、紙質資料、視頻、圖片、微信和網絡等多種方式對患者進行健康教育，達到減輕患者圍術期生理和心理應激反應的目的，提高患者依從性，改善就醫體驗[17]。

2.1.6 術前呼吸鍛煉 在胸部外科手術前進行呼吸訓練，可有效降低術后肺部并發癥風險，縮短住院時間，減少住院費用，降低術后死亡率。術前呼吸訓練的方法多種多樣，如：吸氣肌力量訓練、激勵式肺量計和深呼吸訓練等，其中最有效的方法是吸氣肌力量訓練。有研究顯示，術前吸氣肌力量訓練能夠明顯減少術后肺部并發癥[18]。

2.2 手術當日管理

2.2.1 入院當日再評估與術前準備 擬行RTDS的患者，在入院當天再次進行術前評估和手術指征確認，是保證手術安全實施的重要一步。評估由專科病房中該患者的主刀醫師或診療組主治醫師完成。評估內容包括：詳細詢問患者病史、完善體格檢查和匯總核查術前相關檢查結果，以再次評估患者的手術危險因素、手術指征與禁忌證，并與患者和家屬進行術前談話，詳細告知相關診療風險，簽署手術知情同意書。

手術危險因素再評估：根據“多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）”，手術危險因素主要包括以下10 項：年齡、吸煙史、致病性氣管定植菌、哮喘或氣道高反應性、肺功能臨界狀態或低肺功能、呼氣峰值流量、肥胖、肺部合并疾病、既往手術治療史、其他因素。對于同時具有2項或以上危險因素的肺部疾病患者，不推薦實施RTDS[19]。

手術指征與禁忌證再評估：入院當天結合相關檢查再次確認患者的手術意愿、手術指征與禁忌證，重點是禁忌證再評估，如：確認患者是否有凝血功能障礙及相關臟器功能（心功能、呼吸功能和肝腎功能等）障礙。

患者手術前再次測量生命體征，確認患者生命體征平穩，確保手術安全。擬行RTDS的患者不常規準備術中用血。

2.2.2 圍術期抗生素應用管理 根據“抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）”，肺部疾病手術為Ⅱ類切口，圍術期預防性使用抗生素，推薦以頭孢一代或二代藥物為主。抗菌素應在皮試陰性后使用。抗菌素應在皮膚切開前0.5～1.0 h 內或麻醉開始時給藥，一般不需要聯合使用抗生素，但是需注意抗生素作用時間要覆蓋整個手術過程：手術時間不超過2 h，術前給藥1 次即可；手術時間在3 h 以上或超過所用抗生素半衰期的2 倍以上，應術中追加1 次。肺部機器人日間手術建議術后口服頭孢一代或二代抗生素持續3～5 d[20]。

2.2.3 麻醉管理 RTDS 患者原則上不需要麻醉前用藥，麻醉前6 h 可進食淀粉類固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食物。術前2 h 可口服含碳水化合物的清飲200 mL，有助于緩解術后口渴、饑餓感及術后胰島素抵抗[21-22]。

手術麻醉方式有：全身麻醉、復合神經阻滯麻醉或局部麻醉。由于機器人手術對胸壁組織的牽拉和撐開較輕微，胸椎硬膜外、術側胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經阻滯和切口局部浸潤都可選用[22]。進行術側胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯和肋間神經阻滯時，參考目前常用的打孔部位，采用低濃度高容量局麻藥在相應節段進行兩點或三點阻滯，可獲得良好的鎮痛效果[22-24]。在手術開始前完成神經阻滯，可減少術中阿片類藥物的用量，發揮超前鎮痛的作用。如患者術前未能進行神經阻滯麻醉，可在術中由外科醫生實施直視下胸腔內肋間神經阻滯、切口局部浸潤，或在術后由麻醉醫生實施神經阻滯。

麻醉用藥：麻醉誘導和維持應選擇起效快、作用時間短、消除快、對肝腎功能影響小的藥物。麻醉誘導可采用小劑量咪達唑侖、舒芬太尼或芬太尼、非去極化肌松藥、丙泊酚和依托咪酯等誘導，插管時可靜脈注射1 mg/kg 利多卡因抑制插管反應。維持階段可使用瑞芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚和七氟烷等，并根據麻醉深度，監測調整患者鎮靜藥物用量。RTDS 術中需嚴格避免患者嗆咳等體動，可根據手術情況和肌松監測間斷追加或持續靜脈輸注肌松藥。為了避免術后肌松殘余，建議進行肌松拮抗。

術中氣道管理和肺隔離：推薦可視喉鏡下插管，可增加插管成功率，減輕插管損傷。根據手術要求、患者支氣管樹解剖和麻醉醫生的熟練程度，可采用單腔氣管插管+人工氣胸、雙腔氣管導管、單腔氣管導管+支氣管堵塞器和喉罩+支氣管堵塞器等方式進行單肺通氣。由于機器人手術需嚴格避免患者體動，能否常規采用自主呼吸+喉罩通氣的麻醉方式還有待進一步論證。插管后和術中應當使用纖維支氣管鏡或視頻軟鏡明確氣管導管或支氣管堵塞器的位置以及各級支氣管是否通暢[22-23，25]。

術中肺功能保護：機器人手術窺鏡放大倍數高，視野較小，對肺萎陷的要求更高。可采用以下措施加速術側肺萎陷，改善手術條件：①應用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度，及時鏡下吸引清理分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導管的術側管腔；③在單肺通氣前純氧通氣；④有條件的單位可在單肺通氣前吸入50% 笑氣[26]；⑤在打開胸膜腔前使用disconnection technique，即暫停機械通氣，斷開雙腔氣管導管與麻醉機螺紋管之間的連接，使其管腔與大氣相通，如使用支氣管堵塞器，則將堵塞器套囊放氣，并斷開單腔氣管導管與麻醉機螺紋管之間的連接，2 min 后再行單肺通氣[27-28]。單肺通氣階段維持術中吸入氧濃度（FiO2）為50%～80%。根據患者的理想體重，單肺通氣期間按4～6 mL/kg 設定潮氣量，并滴定呼氣末正壓（postivive end-expiratory pressure，PEEP）壓力，使驅動壓（驅動壓=平臺壓-PEEP）最低，并定期進行肺復張[22，25，29]。術后盡早拔除氣管導管，拔管前充分清理氣管內分泌物和血液，并進行肺復張，拔管后充分鎮痛，鼓勵患者咳嗽。

術中監測：常規進行心電圖、血氧飽和度、無創血壓、有創血壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、麻醉氣體濃度和麻醉深度監測，由于機器人手術對肌松的要求高于普通腔鏡手術，建議進行肌松監測，避免術中體動或肌松藥過量。術中單肺通氣階段應進行血氣分析。體溫檢測：可在充分潤滑后置入溫度探頭，測量患者鼻咽溫，動作輕柔，避免鼻道損傷。采用加溫墊、體表加溫毯和液體加溫等方法，避免低體溫。圍術期推薦輸注晶體液，維持患者出入液量平衡，避免過量輸液，必要時實施目標導向的液體管理策略，術后應鼓勵患者盡早進食[21-22]。

麻醉蘇醒：手術結束時，充分清理口腔及兩側支氣管內血液及分泌物，連接胸腔引流瓶后進行肺復張，有利于患者術后呼吸功能恢復。術后，患者在手術間或PACU待麻醉完全蘇醒后拔管。麻醉深度和肌松監測可幫助判斷患者的意識和肌松恢復情況。神經阻滯、短效鎮靜和鎮痛藥物的使用，有利于患者快速蘇醒，但在機器人手術中肌松殘余是較為常見的現象。因此，如無禁忌證，建議常規給予肌松拮抗。拔管后，應當繼續密切觀察患者的意識、活動、呼吸、血氧飽和度、循環和疼痛情況，直至改良Aldrete 評分表達到9分，才可返回病房[30]。

2.2.4 術中操作管理 RTDS 中應發揮機器人輔助優勢，盡量控制手術時間，并減輕患者內外手術創傷，如：打孔穿刺損傷和機器人器械鉗夾撕裂損傷等。對于肉眼可見的肺破口，建議使用Prolene 線進行修補，不建議僅使用能量裝置燒灼。術中應注意盡量減少不必要的肺部牽拉，在游離胸肺部血管時，避免鈍性分離損傷，必要時應使用能量器械完成血管游離。在切斷肺部血管與支氣管時，盡量使用切割閉合器與夾閉器，避免過多使用能量器械，造成不必要的熱損傷。

對于行RTDS的患者來說，術中可針對性留置胸腔引流管。肺大泡切除或肺楔形切除患者不留胸腔引流管是可行的。對于肺葉切除或肺段切除或有淋巴結采樣的患者，建議留置一根引流管，推薦16F～22F為宜，置于膈角，目的是促進胸腔內液體流出和肺復張，尤其是胸腔廣泛粘連、術中有肺臟層胸膜破裂、術中可見肺切割縫合面或段間平面少量漏氣的患者，需要盡快引流和肺復張。部分患者可置入PICC 導管代替常規胸腔引流管。在放置胸腔引流管時，建議術中預留縫線，于手術次日拔除胸腔引流管時再次結扎，以避免因引流管口滲液導致延遲出院。如預計手術時間小于2 h，可不放置導尿管。

參與RTDS的器械護士應具有豐富的胸外科手術配合經驗，并取得機器人胸外科手術參與資質。術中，器械護士除進行常規胸外科手術配合外，應特別注意管理機械臂套與巾單保持無菌。麻醉頭架左右兩邊夾持住無菌單，巾單高度超過機械臂套藍色色帶標識（無菌區與非無菌區分隔標識），寬度超過1號與4號機械臂外側。同時，器械護士應全程關注機械臂之間的距離，以及機械臂和器械與患者身體的距離（最小距離要求為一拳），及時提醒主刀醫生調整儀器與設備的位置，防止造成患者器械相關壓力性損傷。器械護士與巡回護士應全程管理機器人手術相關線纜管路，正確識別機器人手術設備，及時處理器械故障，保證手術流暢進行。由于機器人相關器械結構復雜，器械護士在清點物品時應特別注意檢查器械及鏡頭的完整性，防止細小零件遺落在患者體腔。

2.2.5 術后早期管理 氣道管理：術后咳嗽和咽喉部不適是影響患者術后快速康復的重要原因，應積極采取相應措施對癥處理。對于雙腔氣管插管的患者，咳嗽和咽喉部不適，多為插管引起，術后應盡早進行糖皮質激素與支氣管擴張劑霧化吸入，減輕氣道炎癥反應。術后適當的咳嗽鍛煉有助于患側肺的復張，不推薦強效止咳處理。

消化道管理：術后惡心嘔吐、腹脹和便秘是導致患者延遲出院的另一個重要原因，應積極采取干預措施進行預防。全程靜脈麻醉、減少術中術后阿片類藥物用量、使用右美托咪定、5-HT 拮抗劑及腎上腺皮質激素可以降低術后惡心嘔吐的發生率。術后腹脹、便秘多為麻醉術后腸道功能抑制引起。患者術后4 h建議進食流質，當天以流質和半流質為主，次日正常飲食[15，21-22]。

尿道管理：術中留置尿管，手術結束后，在手術間氣管導管拔出同時拔出尿管。部分患者可能因麻醉作用出現一過性尿潴留現象，但大多是由于患者體位不適應、環境改變、精神緊張以及可能的泌尿系基礎疾病等因素導致，可采取改變體位、改善環境和適當心理輔導等措施，必要時可一次性導尿，不建議留置尿管，必須避免膀胱長時間過度充盈。

圍術期鎮痛：考慮患者留院時間短，應聯合使用神經阻滯、術中靜脈非甾體類鎮痛藥、術后患者自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）和出院后口服鎮痛藥物等多模式鎮痛方法控制患者的術后疼痛，并減少阿片類藥物的用量。無禁忌證的患者非甾體類藥物可使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉和酮咯酸氨丁三醇等。PCIA 可根據情況采用阿片類藥物配伍艾司氯胺酮或右美托咪定等，阿片類藥物可選用羥考酮、氫嗎啡酮和舒芬太尼。出院后口服藥物可選用非甾體類藥物和對乙酰氨基酚。如患者出院后疼痛持續，有條件者應采取疼痛門診隨診[15，21-22，25]。

2.2.6 RTDS 術后護理特點 醫護人員需運用EARS理念落實患者術后管理，主要內容有：①密切觀察患者病情變化，注意觀察患者呼吸頻率和血氧飽和度的變化情況，指導患者有效咳嗽排痰，并掌握肺功能康復鍛煉的方法；②患者清醒后取半坐臥位，鼓勵患者早期下床活動，采取物理預防和機械預防，可降低深靜脈血栓或肺栓塞的風險；③清醒后2 h 開始試飲水，如無嗆咳，可少量多次飲水，然后逐漸過渡到流質、半流質飲食，可給予口服營養制劑，術后次日或可正常飲食，同時保證纖維素攝入；④術后應妥善固定胸腔引流管，觀察引流液顏色、引流量及性狀，術后次日行胸片檢查，如無漏氣且肺復張好，盡早拔除胸腔引流管[6，19，31-34]。

2.3 手術次日管理

2.3.1 拔除胸腔引流管指征 術后胸腔引流管的留置與拔出時間影響患者的術后康復與主觀體驗。對于肺葉切除或肺段切除患者，術后存在一定的出血風險，推薦胸腔引流管留置至手術次日上午，完善胸片確認無明顯積液或積氣再拔出。拔管前應確保：①患者生命體征平穩；②患者已下床并站立位活動過；③確認無明顯肺泡瘺；④確認胸腔引流管通暢；⑤術后胸腔引流液總量小于200 mL；⑥胸腔引流液為漿液性引流液，而非鮮紅色血性引流液、滲出液或乳糜液；⑦胸片無中等量及以上氣胸或液胸。

2.3.2 術后ERAS 要點 術后通過一系列手段為患者術后早期運動康復創造條件，是RTDS術后快速康復的基礎。在圍術期多模式聯合鎮痛及霧化吸入治療的基礎上，術后胸帶固定可減輕患者因咳嗽或活動引起的切口疼痛，從而盡早開始呼吸康復訓練。呼吸康復訓練應在康復科醫師的指導下進行，主要包括氣道廓清技術、肺復張、深呼吸和呼吸操等。在術后早期階段以氣道廓清技術為主，術后晚期階段以肺復張、呼吸操訓練為主。應指導患者在主動咳嗽鍛煉呼吸功能與肺復張的同時避免無效咳嗽。在患者全身狀況允許的前提下盡早下床活動，配合腹部按摩可促進胃腸蠕動及消化系統功能恢復。

2.3.3 出院標準 術后第2 天應詳細評估患者情況，判斷患者是否存在需要延遲出院的術后并發癥。滿足以下條件的RTDS患者可考慮出院：①生命體征平穩，體溫正常；②傷口疼痛評分≤3分；③手術切口無明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導尿管已拔出；⑤患者可正常進食；⑥患者術后下肢血管B 超提示無明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無明顯心律失常。

2.3.4 出院康復指導與隨訪 出院后康復指導及隨訪是延續性護理的一種模式，能不受空間與時間的限制，有效引導患者出院后的遵醫行為，促進快速康復并提高生活質量。較短的住院時間通常導致RTDS患者出院時可能仍存在切口疼痛和咳嗽等術后癥狀，且胸部手術的嚴重并發癥常在術后72 h內才出現顯著癥狀。因此，出院后康復指導及隨訪是保障RTDS安全的重要方法[35]。RTDS 患者的出院康復指導及隨訪小組中應包含主管醫師、護士、康復師和心理科醫師。康復師可針對患者制定個性化康復計劃并指導，心理醫師則通過宣教緩解患者過早出院產生的心理壓力[3]。

術后72 h 為RTDS 患者出現嚴重并發癥的高發期。因此，該時間段是RTDS 患者出院后隨訪的重點。患者出院后3 d內每24 h應由手術醫師進行隨訪，隨后應由主管康復師每日隨訪至術后第7 天。3 d 內隨訪內容應重點包括：患者一般狀態、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等關鍵癥狀體征。若出現術后嚴重并發癥的相關癥狀體征，應第一時間要求患者返回醫院復診，以明確是否需要再次入院治療。接著4 d 的隨訪內容主要包括飲食指導、用藥指導、心肺康復訓練指導、傷口護理和心理指導等術后康復相關內容。如患者家庭住址距離醫院較遠，應在術后72 h 內就近居住于手術醫院附近，保證2 h 內可以到達手術醫院。有條件的手術醫院也可設置對口康復醫院，接收RTDS患者入院進行后續康復治療。

應建立完善的隨訪制度及標準化隨訪流程，對出院患者進行健康追蹤并詳細記錄，及時溝通疏導患者出現的焦慮與困惑情緒，以減輕患者出院后的困擾。研究表明，約20%左右的肺癌患者及大量高危肺結節診斷患者會并發抑郁及焦慮[36]。其中，抑郁發病的高危因素為年輕女性患者[37]。盡管未經干預的心理疾病能否影響預后及手術效果目前尚無定論，但是，其對生命質量的影響不可忽視[38]。年輕患者作為RTDS的主要群體，其心理問題的隨訪觀察及干預措施不可忽視。隨訪內容如下：①門診就診時需評估患者心理情況，使用GAD-7及PHQ-9量表進行心理狀況篩查；②日間快速康復協作組需納入心理醫生；即使協助組沒有心理醫師，主管醫師在患者出院后，亦有與其充分溝通心理狀況的必要性；③需要明確的是：患者不健康的心理狀況主要來源于對疾病的陌生感和恐懼感，臨床醫生需向患者充分解釋高危肺結節的相關治療及預后情況；④心理干預強調長期、規律及全病程，不可一蹴而就。同時，在隨訪過程中除了重視患者的心理狀態，更應特別預防或發現和處理可能存在的術后并發癥，且及時提供指導性建議和幫助，提高手術的安全性及患者滿意度。

建議宣教形式應多樣化，除了紙質資料和口頭宣教，應輔以網絡和視頻等多樣化宣教模式，提高患者的普及率與依從性。出院后隨訪除了傳統的電話隨訪，還應輔以微信溝通，用語音、文字、圖片和視頻等形式，隨時由專職醫護人員進行在線隨訪，不僅可獲悉患者的一般情況，更有助于準確掌握患者出院后的各項復查結果[39-40]。

3 RTDS的安全管理

目前，機器人日間手術在胸外科的應用尚處于起步階段。究其原因，一是受制于疾病種類的限制，大部分患者難以達到實施日間手術的條件；二是受制于醫療團隊的建設，胸外科機器人日間手術，尤其是涉及肺切除的手術，需要有專業的團隊來保證手術順利完成和術后盡早復蘇，以及術后快速康復。因此，胸外科要實施機器人日間手術，更需建立一套完善的安全管理規范，對圍術期緊急事件及醫療質量進行監測和評價。

3.1 應急預案

開展RTDS的團隊應建立一系列應急預案，要及時應對患者住院期間和出院后可能發生的各種并發癥，以保障醫療安全。

3.1.1 住院期間應急預案 患者術后胸腔引流多、乳糜胸、呼吸困難、肺泡瘺或者支氣管胸膜瘺等較嚴重的情況出現時，應通知手術醫師或助手查看患者，評估病情，予以相應處理，必要時應報告日間手術團隊負責人協調處理。若24 h內病情不允許出院，應由主管醫師安排患者延長住院時間或轉為常規住院。

3.1.2 出院后應急預案 隨訪負責人應在患者離院前告知其緊急聯系方式并保持24 h通暢。若患者出院后出現嚴重的手術相關不適，隨訪團隊應指導患者或家屬進行簡單處理，或讓患者回院就診，必要時收住院且同時報告日間手術團隊負責人與手術醫師，積極處理術后嚴重并發癥。

3.2 醫療質量與安全評估

保障醫療質量與有效安全評估可發現和解決日間手術所遇到的問題，及時改進日間手術的診療過程，以實現流程優化和提高診療質量。一般采用的評估指標包括：入院平均等待時間、臨時取消手術率、不良事件發生率（包括并發癥和死亡率）、非計劃轉住院率、延遲出院率、非計劃再入院率、急診就診率、非計劃再手術率、患者滿意度以及日間手術平均費用等[41]。

3.3 病歷管理

日間手術病歷需在24 h內完成入院、術前談話簽字、麻醉手術、復蘇、術后談話和離院手續等程序，內容繁多。但RTDS患者病情相對單一，手術方案相對具體。因此，一些病歷資料，尤其是手術相關資料可以相對精簡，但因為肺部手術仍是胸部重大手術，手術相關的基本病歷資料仍需要詳細完善。RTDS 患者的手術相關資料應包括：手術同意書、手術安全核查表、輸血同意書、手術記錄和內植入物耗材同意書，入院后首次病程和術后首次病程可以合并。目前，因無專門的日間手術住院病歷模板，在保障醫療文書質量的前提下，筆者建議，可參照24 h出入院記錄，或者參照“日間手術病歷書寫規范專家共識（2019 版）”[42]，由醫院相關職能部門組織臨床科室討論，根據當地衛生行政主管部門的意見進行申報備案，并納入醫院病歷質量管理。

4 展望

在ERAS加速發展的今天，日間手術的開展是大勢所趨。隨著胸外科機器人手術應用的廣泛，胸部日間手術的應用前景將迎來極大拓展。隨著RTDS應用范圍的逐步擴大，醫院和科室必須從體系建設、過程管理及質量評估等各個方面制定完善的規章制度，以保證RTDS 安全、規范地實施。而隨著RTDS 應用范圍的擴大，如何保證患者術后安全也將面臨更多的挑戰。筆者認為，開展RTDS應遵循穩扎穩打、步步為營的基本方針，在不斷拓展其應用范圍的同時，嚴格控制患者的出院指征，并以完善的出院后隨訪與復診機制作為支撐后盾，穩步實現機器人日間手術造福胸外科患者的長遠目標。本共識匯集了湘雅醫院多學科專家的相關經驗，并借鑒國內多家醫院的胸外科日間手術經驗，力求為RTDS診療規范的建立提供參考與借鑒。同時，本共識也將持續修訂，分享更多的RTDS 診療經驗，為我國胸外科日間手術的普及作出更大貢獻。