牙線牽引金屬夾縫合結直腸內鏡黏膜下剝離術后創面的臨床應用

沈波，梅娟，錢昌，周愛紅

（江蘇大學附屬昆山醫院消化內科，江蘇昆山215300）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成為治療早期結直腸癌和癌前病變的方法之一。ESD可以完整切除大塊的淺表結直腸腫瘤，但會造成較大面積的黏膜淺表缺損，還可能出現嚴重的并發癥，如術中出血、遲發性出血和穿孔等[1-3]，閉合術后創面可降低這些風險[4-5]。ESD 術后創面的面積一般較大，直接使用開口較小的金屬夾常難以有效地將創面閉合，如果等術中發生穿孔后再封閉創面則更加困難。國外有報道[6]使用尼龍線牽引金屬夾法輔助金屬夾縫合結直腸ESD術后創面，效果顯著，且操作簡便有效，但國內鮮有報道。本研究使用牙線牽引金屬夾輔助縫合結直腸ESD術后創面，療效滿意，安全性高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月－2020年9月本院消化內科收治的17例結直腸早癌和癌前病變擬行ESD治療的患者。其中，男10 例，女7 例；年齡35～70 歲；病變位于回盲部2例、升結腸2例、橫結腸3例、降結腸3例、乙狀結腸3例、直腸4例；病變最長徑為2.0～5.0 cm；所有患者術前均完善相關檢查，排除絕對禁忌證，告知手術相關風險，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者在單鉗道腸鏡下順利完成ESD操作，標本大小為3.0～6.5 cm，剝離病灶后暴露術后創面，使用牙線牽引金屬夾輔助金屬夾閉合創面。見附圖。主要操作步驟：①暴露創面（附圖A）；②在金屬夾（和諧夾，南微醫學科技股份有限公司）前端一側夾腳系上牙線，并留足牙線長度，沿單鉗道腸鏡（型號：Q260J，廠家：奧林巴斯）活檢孔插入帶有牙線的金屬夾，在術后創面的一側邊緣夾閉金屬夾，取出金屬夾釋放導絲，沿活檢鉗道插入第2枚金屬夾，卡住或夾住第1 枚金屬夾上綁定的牙線，于第1 枚金屬夾對側的術后創面邊緣處夾閉（附圖B）；③插入第3枚金屬夾，暴露好術后創面，此時向外適當牽引牙線，使前兩枚金屬夾靠近，從而帶動創面邊緣兩側聚靠在一起，隨后用第3枚金屬夾夾閉聚靠在一起的創面兩側邊緣（附圖C 和D）；④隨后插入的金屬夾沿第3枚金屬夾旁兩側依次間隔縫合創面，最終將創面有效夾閉（附圖E）；⑤用剪刀剪斷牙線，創面完全封閉（附圖F）。

附圖 牙線牽引金屬夾輔助縫合ESD術后創面的主要操作步驟Attached fig.The main operation steps of the wound suture after ESD with dental floss traction metal clip

1.3 術后處理

所有患者術后禁食水24 h，飲食由流質逐漸過度至半流質。常規補充液體，預防感染和出血等處理，觀察患者腹痛、排便、體溫和腹部體征等情況，了解有無術后遲發性出血和穿孔等并發癥發生。

1.4 療效評價

縫合操作時間：從縫合ESD術后創面開始到創面封閉結束所耗時間。封閉成功率：成功完全封閉術后創面的例數占總創面例數比率。遲發性出血：術后返回病房以后有便血等現象。遲發性穿孔：術后返回病房以后出現術后創面穿孔表現。

1.5 術后隨訪

術后3～6個月、12個月和24個月復查腸鏡了解術后創面愈合情況；根據術后病理，選擇復查腹部增強CT時間。

2 結果

2.1 手術相關情況

術后創面直徑為3.0～6.5 cm，其中16 例術后創面縫合均獲得滿意效果，成功率為94.1%，1 例因牙線過早被剪斷使牽引失效導致僅縫合部分創面；縫合操作時間為5～16 min；所有病例均未發生遲發性出血及穿孔。

2.2 術后復查腸鏡

17例患者中有10例患者于術后3～6個月復查腸鏡，提示結直腸ESD術后改變，創面表面均有肉芽樣增生，病理提示為肉芽組織，其中2 例可見1 或2 枚金屬夾殘留，8例金屬夾已脫落。以上10例病例中有8例于術后12～24個月再次復查腸鏡，其中包括有金屬夾殘留的2 例病例，第2 次復查結果提示創面均為白色瘢痕樣改變，表面平坦，肉芽增生消失。17 例患者中有5例患者于術后12個月復查腸鏡，結果顯示術后創面為白色瘢痕，表面平坦，無肉芽增生及金屬夾殘留。17 例當中有2 例患者術后沒有來本院復查，通過電話隨訪得知，患者于術后1年在其他醫院復查腸鏡，結果無明顯異常。

2.3 術后復查CT

有3 例患者術后病理為高級別上皮內瘤變、1 例為黏膜內癌，這4 例患者術后6～12 個月復查腹部增強CT，未見明顯淋巴結腫大及遠處轉移。其余患者中，有3 例未見淋巴結腫大和遠處轉移，有5 例患者術后24個月內未復查腹部增強CT。

3 討論

因ESD能較完整地切除病灶面積較大的消化道早癌和癌前病變，已廣泛應用于臨床，但因其術后創面大，直接暴露創面容易導致術后遲發性出血和穿孔。有研究[7-8]顯示，ESD 術后遲發性出血率可達4.8%～8.2%。結直腸解剖位置和結構復雜，腸壁菲薄而彎曲，部分側向發育型腫瘤表面假凹陷或隆起結節較大，可出現黏膜下層纖維化而粘連，從而增加手術難度和并發癥發生率，結直腸ESD 術中穿孔率可達4.2%～20.4%[9-10]，而遲發性穿孔率可達到0.22%～1.7%[10-11]。閉合創面能降低遲發性出血發生率、治療術中穿孔和預防遲發性穿孔。使用金屬夾直接夾閉創面或金屬夾聯合尼龍圈行荷包縫合是閉合創面常見的方法，對于面積較小的創面可使用金屬夾直接夾閉，對于較大面積和位置特殊的創面，使用金屬夾直接夾閉和尼龍圈輔助金屬夾行荷包縫合難度大，縫合效率和成功率低，可能導致非計劃的二次外科手術，增加手術風險和患者經濟負擔。本研究將1枚系有牙線的金屬夾從單鉗道內鏡插入并夾閉創面的一側，用第2枚金屬夾夾住第1枚金屬夾上的牙線后在創面的另一側進行夾閉，再用牙線牽引這2枚金屬夾，使創面兩側聚靠在一起，讓后面的金屬夾可方便有效地閉合創面。相對于其他縫合方法，其最大優勢是利用牙線牽引，直觀地暴露所要夾閉創面兩側的正常黏膜，此操作簡單方便，耗時較短，本文有1例過早剪斷牙線使牽引失效，導致縫合不完全。由此可見，牙線牽引在金屬夾縫合創面中的作用較大。

綜上所述，單鉗道內鏡下通過牙線牽引金屬夾輔助縫合結直腸病變ESD術后創面安全有效。但本方法也存在不足，如縫合結束后使用剪刀剪斷牙線時較困難，保持一定的牙線牽引張力可增加牙線剪斷概率，或者使用尼龍線來避免這一問題。另外，本研究病例數較少，也未進行對照設計，有待今后大樣本隨機對照研究來佐證。