輸尿管軟鏡聯合負壓吸引治療感染性腎結石的Meta分析

呂建志，王鑫哲，趙戰魁，劉歡，祝海洲

（1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東濟寧272013；2.濟寧醫學院附屬醫院泌尿外科，山東濟寧272029）

結石可發生在人體的多個系統，包括消化系統和泌尿系統等。泌尿系統是結石的高發部位，好發于腎臟，當腎結石發生感染時，易形成感染性腎結石，感染性腎結石所占比例約為15%[1]。磷酸鎂銨結石是感染性腎結石的主要類型，通過解脲酶微生物在堿性或氨含量比較高的環境中經過酶解作用而形成，患者除了有腎結石的臨床癥狀外，還常伴有腎臟及周圍組織感染的癥狀，包括：發熱、寒戰、尿頻、尿急等，長時間的感染還可能導致慢性腎盂腎炎，甚至是膿腎和腎功能衰退[2-3]，多見于糖尿病患者、女性（男女比約1∶2）和老年人等。當泌尿系結構出現病理或生理原因改變導致尿液阻滯時，尿液中產生大量的細菌，會促進感染性腎結石在腎臟中的形成，其體積往往較大，多數患者的結石呈鹿角狀，臨床中較多見的危險因素有：腎盂輸尿管狹窄、神經源性膀胱、海綿腎及尿路中異物等[4]。經尿道輸尿管軟鏡激光碎石術治療感染性腎結石，已經成為一種普遍且安全、有效的方式，但通過激光破碎后，只有大結石可通過網籃取出，較小的結石碎塊不能完全通過網籃取出，從而導致術后發熱、寒戰、石街形成和膿腎等并發癥的發生率增高。有研究[5-6]表明，經尿道輸尿管軟鏡激光碎石聯合負壓吸引可以降低手術后并發癥發生率、提高結石清除率。而國內外暫相關Meta分析報道較少。因此，本研究將探討輸尿管軟鏡聯合負壓吸引治療感染性腎結石的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照實驗或回顧性隊列研究；②研究對象：經X 線、B 超和CT 等影像學檢查確診為感染性腎結石，對患者的年齡、性別和種族不作要求；③干預措施：輸尿管軟鏡聯合負壓吸引（包括負壓吸引裝置、輸尿管軟鏡負壓鞘等）和單純應用輸尿管軟鏡；④結局指標：納入的文獻至少包含其中一項結局指標：結石清除率、術后發熱、感染性腎結石大小和手術時間等。

1.1.2 排除標準 ①綜述、病例報道等非對照實驗；②只采用了一種治療方式，未做對比研究；③原始數據提供不完整、無法提取數據的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、維普（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、萬方、PubMed、Embase、the Cochrane Central Trial Register of Controlled Trials 等數據庫從建庫至2020年11月19日的關于輸尿管軟鏡聯合負壓吸引治療感染性腎結石的臨床研究。根據主題詞加自由詞的檢索策略進行，以“感染性腎結石”“輸尿管軟鏡”“輸尿管軟鏡負壓鞘”“負壓吸引”等為中文檢索詞，以“kidney stone”“nephrolithiasis”“flexible ureteroscope vacuum sheath”“suction sheath”“negative pressure suction”等為英文檢索詞。

1.3 文獻篩選和資料提取

依據上述文獻納入和排除標準，由兩位研究人員分別對文獻進行篩選。首先根據文獻題目及摘要，剔除不符合納入標準的文獻，然后通讀文獻，篩選剩余的文獻。當雙方存在分歧時，則由第3位研究人員確定，最終整理登記納入文獻。文獻提取內容包括：①題目、第一作者以及發表時間；②研究對象的基本特征（樣本數、性別、年齡等）；③干預措施的具體應用術式；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤結局指標和結果數據。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane協作網手冊提供的偏倚風險評價工具對納入的隨機對照實驗進行質量評價，包括：隨機方案的產生、分配方案的隱藏、研究對象和研究人員采用盲法、結果評價者采用盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結果和其他偏倚，分為低風險、高風險和不清楚。 采用紐卡斯爾- 渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的回顧性隊列研究進行風險偏倚評估。

1.5 統計學方法

選用RevMan 5.3 軟件對納入的文獻數據進行Meta分析，連續性變量采用均數差（mean difference，MD），分類變量采用比值比（odds ratio，），各效應量均以95%置信區間（95%CI）表示。采用Q檢驗進行異質性檢驗，并用I2值估計異質性大小。若P≥0.1，且I2＜50%時，則認為組間異質性較小，采用固定效應模型合并效應量；若P＜0.1，且I2＞50%時，則認為組間異質性較高，采用隨機效應模型進行效應量的合并，對異質性來源進行分析。Meta 分析結果中，P＜0.05 表示兩組間差異有統計學意義。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略共檢索出相關文獻378篇，通過剔除重復文獻、通讀全文，依據納入和排除標準最終確定7篇文獻[2，7-12]。文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of literature selection

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文獻質量評價及偏倚風險評估

6 篇隨機對照實驗的偏倚風險評估采用RevMan 5.3 軟件的偏倚風險表來表示。見圖2。1 篇回顧性隊列研究采用NOS 量表進行風險偏倚評估，最終得分為8分，為高質量研究。

圖2 納入研究的偏倚評估Fig.2 Bias assessment of the included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 結石清除率比較 納入的7 篇文獻均有結石清除率的報道，術后以影像學檢查確診兩種手術術后結石殘留情況，異質性分析結果：P=0.990，I2=0%，以固定效應模型分析。結果表明，用上述兩種方式治療，觀察組結石清除率比對照組高，差異有統計學意義95%CI：3.70～13.27，P=0.000）。見圖3。

圖3 結石清除率比較森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of stone clearance rate

2.3.2 術后發熱情況比較 共有5篇文獻對術后發熱情況進行統計分析，異質性分析結果為：P=0.980，I2=0%，以固定效應模型分析。結果顯示，觀察組患者術后發熱發生率低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義0.41，P=0.000）。見圖4。

圖4 術后發熱率比較森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of postoperative fever rate

2.3.3 結石大小比較 共有5篇文獻對結石大小進行統計分析，異質性分析結果為：P=0.980，I2=0%，以固定效應模型分析。結果表明，兩組患者結石大小比較，差異無統計學意義（MD=-0.07，95%CI：-0.57～0.42，P=0.770）。見圖5。

圖5 結石大小比較森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of stone size

2.3.4 手術時間比較 共有5篇文獻對手術時間進行統計分析，異質性分析結果為：P=0.000，I2=99%，各研究間異質性明顯，采用隨機效應模型進行分析。結果表明，觀察組手術時間較對照組短，差異有統計學意義（MD=-26.73，95%CI：-27.45～-26.2，P=0.000）。見圖6。

圖6 手術時間比較森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of operative time

2.4 發表偏倚

采用漏斗圖評價發表偏倚，漏斗圖對稱。見圖7。

圖7 漏斗圖Fig.7 Funnel plot

3 討論

本研究納入7 篇中文文獻，分別從結石清除率、術后發熱、手術時間和結石大小等方面分析輸尿管軟鏡聯合負壓吸引治療感染性腎結石的有效性和安全性。結果表明，采用輸尿管軟鏡聯合負壓吸引治療的結石清除率高于普通輸尿管軟鏡，且手術時間短、術后發熱率低。但本研究中的手術時間指標異質性較高，將單項研究逐個刪除后再進行Meta 分析時發現異質性并沒有消除，筆者考慮異質性的原因為：即使是相同的手術方式，由不同的醫療團隊實施，手術時間也會產生差異，這與術者以及醫療團隊對手術的熟練程度和患者的實際情況有關。

目前，腎結石的首選治療方法是體外沖擊波碎石，但其具有碎石效果不確切、損傷腎實質、術后易形成腎血腫等弊端[13-15]。上尿路結石主要通過外科手段進行治療，包括輸尿管切開取石術（創傷大，較少使用）、輸尿管硬鏡激光碎石術、經皮腎鏡以及輸尿管軟鏡激光碎石術等。輸尿管軟鏡激光碎石術是經自然腔道碎石、取石，已經成為治療上尿路結石的首要方法，有微創、術后恢復迅速、適應證范圍較廣等特點[16-17]。感染性腎結石是由細菌感染而產生，具有生長速度較快、呈鹿角樣生長、早期可出現梗阻性腎積水、復發率高等特點[18]，若未及時發現或沒有得到有效規范的治療，可能會逐漸發展為慢性腎盂腎炎，嚴重時可能出現腎衰竭，危及患者生命安全。輸尿管軟鏡與經皮腎鏡激光碎石術在治療＜3 cm 的腎結石中，術后結石清除率相似，但前者術后并發癥少、手術風險低[19-20]。近年來，輸尿管軟鏡已成為上尿路結石最主要的治療方式，由于腎盂、腎盞是相對封閉的，在碎石過程中灌注壓力的增加以及溫度的升高，可導致感染性腎結石中包裹的細菌釋放入血造成感染，如不能及時控制，則有發展成尿源性膿毒血癥的風險[21]。因此，減少腔內手術治療感染性腎結石的術后并發癥，一直都是泌尿外科醫師關注的難點。輸尿管軟鏡聯合負壓吸引裝置能實時監測腎盂內壓力，隨時調整灌注壓以及負壓大小，可提高碎石率和取石率，且腎盂內壓力降低可減少細菌入血的可能性，從而降低患者術后發熱、寒戰、膿腎等并發癥的發生率，為感染性腎結石以及復雜性上尿路結石提供了一種治療思路。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯合負壓吸引治療感染性腎結石，結石清除率高、安全性好，可減少術后發熱等并發癥的發生。但本Meta 分析仍存在一定的局限性：①納入的7 篇文獻包括1 篇回顧性研究，只有3篇文獻提及具體的隨機方法；②有些文獻的結局指標較少，僅有術后結石清除率，缺乏對術后并發癥的觀察；③樣本量相對較少，且全部為中文文獻。有待在今后的研究中，針對感染性腎結石的不同治療術式進行多中心、高質量、大樣本的隨機對照研究，為臨床提供更有力的證據。