鼻內鏡下中鼻道聯合改良黏骨膜翻瓣精準下鼻道開窗治療上頜竇囊腫的臨床研究

任剛，徐玨，馬兵良

[湖州市第一人民醫院（湖州師范學院附屬第一醫院） 耳鼻咽喉科，浙江湖州313000]

鼻竇黏膜囊腫可發生于鼻竇的任何一個部位，多發生于上頜竇，一般無需特殊處理，而囊腫較大、伴有臨床癥狀或合并慢性鼻竇炎和鼻息肉時，需行手術治療。手術治療原則是在保證療效的前提下，盡可能減小創傷、保留生理功能及降低并發癥發生率。因經唇齦溝入路的Caldwell-Luc 術對患者的創傷性較大，已較少使用[1]。隨著鼻內鏡技術的發展和成熟，鼻內鏡手術已成為治療上頜竇黏膜囊腫的首選方案。由于上頜竇的解剖特點和病灶部位的特殊性，衍生出了多種不同徑路的鼻內鏡下上頜竇開窗術[2-5]，其中鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術在臨床上得到了廣泛應用[6-7]。由于常規下鼻道開窗術改變了上頜竇內側壁的正常結構，術后可能會在自然口下方形成永久性的下鼻道造口，且常被瘢痕組織所修復，易影響上頜竇的功能[8]。本研究在中鼻道上頜竇自然口開窗的基礎上，改良了下鼻道的黏骨膜瓣，對下鼻道外側骨壁進行精準開窗，以期盡可能減小術中創傷和保留上頜竇黏膜功能。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2019年12月于本院耳鼻咽喉科住院治療的上頜竇黏膜囊腫患者57 例。根據手術方式不同將患者分為對照組（n=26） 和研究組（n=31），對照組采用鼻內鏡下中鼻道聯合常規下鼻道開窗入路手術，研究組采用鼻內鏡下中鼻道聯合改良黏骨膜翻瓣精準下鼻道開窗入路手術。對照組中，男14 例，女12 例；年齡30～68 歲，平均（45.46±10.90）歲；病程3～24個月，平均（10.00±5.60）個月；合并慢性鼻竇炎21例、鼻息肉9例、鼻中隔偏曲17例；隨訪12～26個月，平均（19.19±4.46）個月。研究組中，男18例，女13例；年齡26～68歲，平均（47.35±11.71）歲；病程3～25個月，平均（12.26±7.01）個月；合并慢性鼻竇炎24例、鼻息肉9例、鼻中隔偏曲17 例；隨訪12～28 個月，平均（18.42±4.47）個月。兩組患者性別、年齡、病程、合并鼻部疾病及隨訪時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①符合上頜竇黏膜囊腫的診斷標準，并具有手術指征；②年齡18～70 歲；③首次行鼻內鏡手術；④術后至少完成隨訪12 個月；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有鼻腔、鼻竇、鼻咽部及其他惡性腫瘤病史；②有鼻咽纖維血管瘤患者；③有變應性鼻炎或哮喘病史；④有嚴重心肺功能不全等其他系統疾病不能耐受手術治療。本研究通過本院倫理委員會審批，全部患者治療前簽署知情同意書。

1.2 術前準備

術前完成鼻內鏡、鼻竇CT等檢查。見圖1。

圖1 鼻竇CTFig.1 Paranasal sinus CT

1.3 手術方法

1.3.1 常規操作 所有患者采用氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥位。鼻面部常規消毒鋪巾，收縮鼻腔黏膜，根據病情處理鼻中隔偏曲及中鼻道息肉，然后切除鉤突，根據術前鼻竇CT 所示處理篩竇、蝶竇及額竇病變，進一步擴大上頜竇開口，注意保留部分正常黏膜，用30°或70°內鏡觀察上頜竇內囊腫，確定其經上頜竇口切除困難，需行下鼻道開窗術。

1.3.2 常規下鼻道開窗術 將下鼻甲向內骨折，探查確定鼻淚管開口后，于下鼻道外側壁距下鼻甲前端1.0～1.5 cm處用剝離子或骨鑿穿透進入上頜竇腔，根據手術需要，用咬骨鉗及反咬鉗擴大窗口，以便充分暴露囊腫，讓手術器械進出方便，在內鏡下將囊腫連同根蒂部一并摘除，常規術腔填塞。

1.3.3 改良黏骨膜翻瓣精準下鼻道開窗術 ①切開黏骨膜瓣：沿下鼻甲附著前緣的鼻腔外側壁自上而下至鼻底做縱行切口直至骨面，上界為下鼻甲骨附著處；②暴露下鼻道外側骨壁：用剝離子沿切口掀起黏骨膜瓣，在下鼻甲骨附著下方自前而后分離下鼻道外側的黏骨膜瓣，暴露外側骨壁，根據上頜竇囊腫位置確立黏骨膜瓣的分離范圍；③精準下鼻道骨壁開窗：用剝離子、骨鑿、咬骨鉗或骨鉆等手術器械去除外側骨質，形成通往上頜竇的骨窗，注意根據上頜竇囊腫的位置進行精準開窗，盡量減少外側骨壁的去除面積；④切除囊腫：內鏡輔助下摘除上頜竇囊腫，盡量保護上頜竇正常黏膜，并用70°鼻內鏡檢查上頜竇；⑤復位下鼻道黏骨膜瓣：對位縫合黏膜切口，常規術腔填塞，術中注意保護下鼻道正常黏膜。見圖2。

圖2 改良黏骨膜翻瓣精準下鼻道開窗手術步驟Fig.2 Operation procedure of accurate inferior meatal antrostomy with modified mucoperiosteal flap

1.4 術后處理

術后常規使用抗生素、黏液促排劑及止血藥等藥物治療，24～48 h 拔除鼻腔膨脹海綿，定期清理鼻腔，術后3～5 d出院，出院后繼續使用抗炎、鼻噴激素等2或3個月。

1.5 術后隨訪

觀察是否有鼻部疼痛、鼻出血、下鼻道粘連、上頜竇口狹窄、溢淚及同側上列牙疼痛等并發癥發生。

1.6 治療效果

1.6.1 臨床療效 臨床療效評估標準[9]：①治愈：術中清除囊腫組織徹底，無殘留囊腫組織，在圍手術期治療后，頭痛、鼻漏等癥狀完全消失，復查鼻竇CT 或X 線片示上頜竇腔無異常軟組織影，竇壁清晰光滑，隨訪期內無復發；②好轉：術中清理上頜竇內囊腫組織較徹底，有少量或可疑囊腫組織殘留，圍手術期治療后，癥狀不完全消失，復查鼻竇CT 或X 線片可見竇腔內有少量軟組織影或積液；③無效：術中清除囊腫組織不徹底，有較多殘留，術后癥狀完全不緩解，鼻竇CT 或X 線片示囊腫形成；④復發：圍手術期后至6 個月內達治愈標準，6 個月后復查見囊腫復發。

1.6.2 上頜竇黏液纖毛傳輸時間 術后6 個月，根據ASAI 等[10]的研究方法將糖精顆粒置入上頜竇底部后,囑患者平靜呼吸，計錄放置糖精至患者咽部能察覺甜味的時間，即：上頜竇黏液纖毛傳輸時間（mucociliary transport time，MTT）。

1.7 術中術后并發癥

術中主要并發癥包括對上頜竇正常黏膜、下鼻甲黏膜及鼻淚管的損傷；術后并發癥包括鼻痛、鼻出血、下鼻道粘連、上頜竇口狹窄、溢淚和同側上列牙疼痛。

1.8 統計學方法

選用SPSS 23.0 統計軟件分析數據。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，當理論頻數小于5時，行Fisher 確切概率法分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、住院時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組下鼻道骨窗口及骨窗兩側切除的黏膜面積均小于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related indexes between the two groups （±s）

組別對照組（n=26）手術時間/min 26.00±4.49術中出血量/mL 18.96±4.04下鼻道骨窗面積/cm2 1.83±0.32黏膜切除面積/cm2 3.65±0.64住院時間/d 4.31±0.97研究組（n=31）t值P值24.13±3.37 1.75 0.087 20.03±4.34-0.96 0.342 1.30±0.15 7.66 0.000 1.45±0.19 17.06 0.000 4.03±0.91 1.10 0.278

2.2 兩種患者臨床療效比較

對照組中，23例治愈、1例好轉，術后6和13個月各1 例復發；研究組中，31 例均治愈，無復發病例。兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of therapeutic effects between the two groups n（%）

2.3 兩組患者上頜竇MTT比較

術后6 個月時，研究組上頜竇MTT 為（22.48±4.75）min，明顯短于對照組的（25.50±4.75）min，兩組比較，差異有統計學意義（t=2.39，P=0.020）。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

對照組1例患者出現鼻淚管開口處黏膜損傷，隨訪期間未見明顯瘢痕增生。對照組下鼻甲黏膜損傷明顯較研究組多（P＜0.05），兩組患者術中總并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后及隨訪時并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

上頜竇是位于上頜骨體內的氣腔，包括5 個壁（前壁、后外側壁、內側壁、上壁及下壁）及3 個隱窩（淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩），上頜竇黏膜囊腫多位于上頜竇的底壁和內側壁。鼻內鏡技術誕生之前，經唇齦溝切開上頜竇前壁尖牙窩入路的Caldwell-Luc 手術是治療上頜竇囊腫的主要方式，雖然該手術能直觀、徹底地清理上頜竇病變，但其創傷大、并發癥多[11]，故臨床已較少使用[1]。隨著鼻內鏡技術的發展和成熟，經鼻內鏡下上頜竇開窗術逐步取代了Caldwell-Luc手術，成為了治療上頜竇囊腫的首選方法。

上頜竇黏液纖毛傳輸方向始終朝向中鼻道自然竇口，即便已行下鼻道開窗，其方向也不會發生改變[12]。因此，中鼻道上頜竇開放術是鼻內鏡下上頜竇手術的基礎術式，其對解剖結構及生理功能的影響最小。由于上頜竇自身的解剖特點、病灶部位的特殊性、手術器械的局限性以及過度擴大的上頜竇口，會影響黏液纖毛傳輸系統的功能[13]，于是衍生出了多種不同徑路的手術方式[2-5]，包括：經前壁尖牙窩入路、經淚前隱窩入路、經內側壁下鼻道入路和以中鼻道開窗為基礎的聯合術式（如：中鼻道聯合尖牙窩、中鼻道聯合淚前隱窩及中鼻道聯合下鼻道等）。不同術式各有利弊，其中鼻內鏡下尖牙窩穿刺入路治療上頜竇囊腫療效顯著，類似于改良縮小的Caldwell-Luc 手術，但面部疼痛、腫脹、麻木和牙齒酸痛等并發癥[4，14]限制了其在臨床的廣泛使用。鼻內鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術[15]解決了上頜竇病變需借助角度鏡及角度器械處理的問題，可處理多種上頜竇及鄰近結構的病變，但該手術方式需切除下鼻甲骨及骨性鼻淚管，對于初學者或鼻內鏡操作技術不夠熟練的術者來說，易出現鼻淚管損傷和眶壁骨折等并發癥。目前，臨床廣泛采用下鼻道上頜竇開窗術[1，16]及中鼻道聯合下鼻道上頜竇開窗術[6-7]治療上頜竇囊腫。

常規的下鼻道上頜竇開窗位置位于距下鼻前端約1.0～1.5 cm的下鼻甲附著處的鼻腔外側壁，此處無重要的血管和神經經過，手術造成的創傷較小，該術式主要適用于上頜竇底壁病變，或作為中鼻道聯合開窗的組成部分。但常規的下鼻道開窗術也有一些不足之處，如：①視野及操作空間有限，不易充分顯露、切除上頜竇各壁病變；②容易發生下鼻道黏膜或鼻淚管開口處Hasner 瓣黏膜的損傷；③術中需切除部分下鼻道外側壁的黏膜及骨壁，可形成永久性下鼻道窗口，從而影響上頜竇的生理功能[8]。因此，為了擴大手術視野及操作空間，MICHEL 等[17]采用向前擴大下鼻道開窗，JUNG 等[18]沿下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1.0 cm至水平部，再向后上骨折并反轉下鼻甲，充分暴露下鼻道。為了防止下鼻道永久性窗口形成，李萍等[8]和陳瑞等[19]沿下鼻甲前端水平與下鼻道至鼻底處做切口，用剝離子將下鼻道黏膜撥起，待上頜竇病變切除后，再將下鼻道黏膜復位，封閉骨性窗口。但這些研究尚不能完全彌補常規下鼻道開窗術的不足。

本研究采用中鼻道聯合改良黏骨膜瓣精準下鼻道開窗治療上頜竇囊腫，有以下優勢：①于下鼻甲附著處稍前而不是下鼻道做縱行切口，將黏骨膜瓣向內側掀起，可形成一個以下鼻甲骨附著處為頂、鼻底為底、下鼻道黏膜瓣與下鼻道外側骨壁為邊的三角形操作區域，這與王明婕等[20]設計的黏膜切口類似；在該三角區域內行外側骨壁開窗，上可至下鼻甲骨附著根部、下可至鼻底、前可達淚前隱窩、后可達上頜竇后部，再結合中鼻道窗口，可完全暴露、切除上頜竇各部位的病變，包括淚前隱窩與齒槽隱窩；②由于手術器械經黏骨膜下進出，且有下鼻甲骨附著處的保護，幾乎不會損傷下鼻道黏膜及Hasner 瓣黏膜，除了切除病變囊壁外，可同時保護上頜竇正常黏膜；③根據鼻竇CT 提示的病變部位，對下鼻道外側骨壁進行精準開窗，可避免過多破壞骨壁；④復位下鼻道黏骨膜瓣，對位縫合黏膜切口，可避免下鼻道永久窗口的形成。

雖然兩種下鼻道開窗方式有所不同，但兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間無明顯差異。研究組下鼻道骨窗的大小及骨窗兩側黏膜切除的面積明顯小于對照組，表明：改良黏骨膜瓣精準下鼻道開窗可減少對下鼻道外側壁的損傷，但兩組療效比較，差異無統計學意義。研究組上頜竇MTT 較對照組短，這可能與上頜竇黏膜的保護程度及下鼻道外側壁的完整性相關，說明其對上頜竇生理功能影響較小。同時，研究組術中總并發癥發生率明顯較對照組低。

綜上所述，鼻內鏡下中鼻道聯合改良黏骨膜翻瓣精準下鼻道開窗術治療上頜竇囊腫具有較好的療效，對患者創傷小、上頜竇功能影響小，且術中并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。