不同劑量羥考酮復合丙泊酚對腹腔鏡下膽囊切除術患者血氧飽和度及血流動力學參數的影響

張柳莉，張潔，郁文

復旦大學附屬華山醫院北院麻醉科，上海 201900

膽囊切除術為膽道外科最常見的手術類型之一，常用于各類急、慢性膽囊炎，有癥狀的膽囊結石、膽囊隆起性病變等疾病的治療，該術式在1882年由美國醫生Lengenbuch首創，隨著腹腔鏡技術的應用，腹腔鏡手術因具有創傷小、術中出血量低、腸道功能影響小等優勢而廣為開展，腹腔鏡下膽囊切除術已成為膽囊切除術的常用術式[1-2]。雖然腹腔鏡手術創傷較小，但仍為侵入性治療，對機體的刺激強度較大。目前常用丙泊酚進行靜脈麻醉，該藥物具有起效快、恢復迅速且血清清除率高，術后惡心、嘔吐的發生率較低等優勢，但丙泊酚的鎮痛效果較弱，在腹腔鏡下膽囊切除術中若在常規劑量下單獨使用丙泊酚則可能出現鎮痛效果不完善，但若加大用量又可有明顯的呼吸抑制等不良反應[3-4]。因此需復合其他類型藥物進行鎮痛。羥考酮為μ與κ雙受體激動劑的一種，常用作多種手術的鎮痛藥物，研究證實羥考酮與丙泊酚聯用可達到優勢互補而增強鎮痛效果[5]。但目前腹腔鏡下膽囊切除術患者使用羥考酮復合丙泊酚麻醉時的劑量尚無統一的標準，因此本研究旨在通過比較不同劑量羥考酮復合丙泊酚對腹腔鏡下膽囊切除術患者血氧飽和度及血流動力學參數的影響，以期為此類患者的羥考酮用量選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月至2020 年9 月在復旦大學附屬華山醫院北院擬行擇期腹腔鏡下膽囊切除術的96例患者為研究對象。納入標準：①經影像學、實驗室檢查確診為膽囊結石、急性膽囊炎且具有腹腔鏡下膽囊切除術的手術指征；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者已獲知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①長期使用阿片類、鎮靜藥物者；②長期飲酒者；③對藥酒藥物有過敏史的患者；④肝、腎功能不全者；⑤哺乳期婦女。以隨機數表法將患者分為ABC 三組，每組32 例。A 組患者中男性19 例，女性13 例；年齡34～62 歲，平均(41.09±6.17)歲；體質量指數(BMI) 19.31～26.83 kg/m2，平均(22.97±4.06)kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級12 例。B 組患者中男性21 例，女性11 例；年齡30～64 歲，平均(40.83±6.09)歲；BMI 19.02～26.71 kg/m2，平均(22.88±4.13)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級14例。C組患者中男性22例，女性10例；年齡31～63歲，平均(40.95±6.13)歲；BMI 指數18.91～26.77 kg/m2，平 均(22.36±4.11)kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級9 例。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 麻醉方法 所有患者均在術前禁食6 h 以上，禁飲2 h，術前不用藥，在入室后開放外周靜脈，以鼻導管吸氧，常規進行血氧飽和度、呼吸率、心電圖、血壓等監測。A 組靜脈緩慢推注鹽酸羥考酮注射液[由萌蒂(中國)制藥有限公司生產，國藥準字J20130142]0.04 mg/kg+丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)1.5 mg/kg誘導麻醉；B 組以靜脈推注羥考酮注射液0.08 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg誘導麻醉；C組以靜脈推注羥考酮注射液0.12 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg誘導麻醉。待患者意識消失、睫毛反射消失后開始手術，術中均以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持續泵注維持麻醉至手術結束，若出現心率＜55 次/min 則給予阿托品0.5 mg，收縮壓＜80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較入室時下降20%時給予麻黃堿6 mg。術后將患者推至麻醉恢復室，待患者完全清醒后送入病房。

1.3 評價指標 (1)蘇醒時間：指手術結束至呼之睜眼的時間。(2)蘇醒質量：術后1 h 采用Stward 蘇醒評分進行測評[6]，該評分包清醒程度、呼吸道通暢程度及肢體活動度3部分，每部分0～2分，得分越高蘇醒質量越好。(3)疼痛程度：采用視覺模擬評分(VAS)[7]對患者疼痛程度進行評估，該評分為一條帶刻度的10 cm直線，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛。(4)血氧飽和度(SpO2)、血流動力學參數：在入室5 min后(t0)，手術5 min后(t1)及手術蘇醒10 min后(t2)對患者SpO2及血流動力學參數(平均動脈壓、心率)進行監測。(4)不良反應：記錄并比較三組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0 軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，行單因素方差分析，重復測量計量資料采用重復測量方差分析，計數資料行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的蘇醒時間、蘇醒質量和疼痛程度比較 三組患者的蘇醒時間比較，A 組＞B 組＞C 組，Stward蘇醒評分比較，B組＞A組，C組＞A組，VAS評分比較，A 組＜B 組＜C 組，差異均有統計學意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的蘇醒時間、蘇醒質量和疼痛程度比較()

表1 三組患者的蘇醒時間、蘇醒質量和疼痛程度比較()

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

2.2 三組患者不同時間點的血氧飽和度和血流動力學參數比較 C組患者t1、t2時刻的SpO2、平均動脈壓及心率明顯低于B 組和A 組，B 組又明顯低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時間點的SpO2和血流動力學參數比較()

表2 三組患者不同時間點的SpO2和血流動力學參數比較()

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

2.3 三組患者的不良反應比較 C 組患者的不良反應發生率為21.88%，明顯高于B 組的6.26%和A組的3.13%，差異有統計學意義(χ2=6.833，P=0.033＜0.05)，見表3。

表3 三組患者的不良反應比較(例)

3 討論

隨著近年快速康復外科理念的普及，腹腔鏡下膽囊切除術逐漸向日間手術的方向發展，這將有效加速患者的術后蘇醒與康復，降低圍術期不良事件的發生率，目前腹腔鏡下膽囊切除術的麻醉方式多為靜脈復合全麻[8]。過去常采用舒芬太尼復合丙泊酚進行麻醉，但因舒芬太尼所引起的惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制等不良反應的發生率較高，羥考酮為μ、κ受體激動劑的一種，其鎮痛效果好、起效快、作用時間長且較少蓄積，相較于傳統的單純μ受體激動劑效果更顯著，目前已常用于臨床麻醉與鎮痛，同時羥考酮對于全麻中氣管插管反應有良好的抑制作用，可有效維持循環平穩，提高蘇醒質量[9]。

目前關于腹腔鏡下膽囊切除術患者羥考酮復合丙泊酚麻醉的研究雖有報道，但關于羥考酮的劑量尚無統一的標準，羥考酮不同的給藥劑量可出現相應的藥物不良反應，因此需要在鎮痛效果與不良反應間找到一個平衡點作為羥考酮的最佳劑量[10-11]。本研究在參考過往研究的基礎上選擇0.04 mg/kg、0.08 mg/kg、0.12 mg/kg 三個不同的羥考酮給藥劑量進行對比分析，結果顯示，三組患者的蘇醒時間比較，A組＞B組＞C組，Stward 蘇醒評分比較，B 組＞A 組，C 組＞A 組，VAS評分比較，A 組＜B 組＜C 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。從本研究選擇的3 個劑量來看，雖然A 組蘇醒時間最短，但A 組患者VAS 得分最高，這可能與羥考酮的鎮痛效果隨著其劑量增加藥物對于κ受體的激動作用更強有關，因而在低劑量時鎮痛效果更差[12-13]。

雖然羥考酮對于μ受體的親和力較低，使其呼吸抑制的發生率較舒芬太尼等具有較高μ受體親和力的藥物更低，但若盲目加大劑量也可能導致羥考酮對μ受體作用增強而引起呼吸抑制[14]。本研究結果：C 組患者t1、t2時刻SpO2、平均動脈壓及心率均低于B組及A組，B組患者t1、t2時刻平均動脈壓及心率均低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，證實了上述觀點。腹腔鏡下膽囊切除術患者對于羥考酮的反應較敏感，稍增加劑量則可對患者的氧飽和度及血流動力學參數造成較大的影響。同時羥考酮具有阿片受體完全激動劑的不良反應，可產生依賴性及耐受性，并隨著劑量的增加可使惡心、嘔吐等不良反應的發生率升高[15]，因此從本研究結果來看羥考酮的使用劑量建議為0.08 mg/kg，在該劑量下既可提供滿意的鎮痛效果，對于患者的SpO2及血流動力學參數影響更小，不良反應發生率也較低。

綜上所述，不同劑量羥考酮復合丙泊酚對腹腔鏡下膽囊切除術麻醉效果具有顯著的影響，靜脈推注組羥考酮注射液0.08 mg/kg+丙泊酚注射液1.5 mg/kg誘導麻醉可提供滿意的鎮痛效果且對患者的SpO2及血流動力學參數影響更小，并可降低不良反應發生率。