橋接內固定系統和鋼板內固定治療肩胛骨體部及頸部骨折對比研究

陳西政，于志勇，鐘俊敏

深圳市福永人民醫院骨一科，廣東 深圳 518103

肩胛骨是一塊形狀不規整的三角形扁骨，前面稍有凹陷狀，分為二面三緣，在人體背部以肩胛岡為界分為岡上窩及岡下窩，此處骨質較薄，經受意外創傷時容易發生骨折，此部位常為多發傷的組成部分[1-2]。通過臨床影像學檢查可顯示出骨折損傷的范圍和程度，如在X 線檢查可顯示骨折脫位情況、CT 檢查中可顯示骨折類型及有無碎骨片移位，因此臨床上對此類骨折的診斷比較容易[3-4]。骨折會嚴重影響肩部關節的活動度，后期不進行有效治療則會引發關節炎、關節僵硬等后果。針對后續治療臨床有外展制動、牽引等相對保守的治療方案，由于疼痛明顯、易發生并發癥等原因，其應用受到一定的限制。而介入固定的手術療法相對來說效果明顯、骨折愈合速度快，因此易被患者接受[5-7]。本研究對比分析了橋接內固定系統和鋼板內固定兩種手術方法治療肩胛骨體部及頸部骨折患者的療效，以期為臨床提供更理想的治療方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年12 月至2020 年12月深圳市福永人民醫院收治的60 例肩胛骨體部及頸部骨折患者為研究對象。納入標準：①符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[8]中對肩胛骨體部及頸部骨折的診斷標準，結合影像學檢查及患者臨床癥狀需要手術介入治療者；②臨床資料完善，各項檢查均無異常者；③對本次研究知情并同意參與者。排除標準：①合并嚴重心肝腎等重大臟器嚴重疾病者；②存在精神、認知功能障礙，對研究依從性較低者；③年齡較大，患有多項基礎疾病，對手術耐受力較差者。按照隨機數表法將患者分為研究組和對照組，每組30 例。研究組患者中男性18 例，女性12 例；年齡26～48 歲，平均(35.15±6.32)歲；致傷原因中，交通事故16例、意外打擊9例、高處墜落5例。對照組患者中男性16例，女性14例；年齡28～45歲，平均(35.22±6.11)歲；致傷原因中，交通事故18 例、外打擊8 例、高處墜落4例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 該組患者采用橋接內固定系統治療。具體方法：患者取側臥位，全麻或頸叢、臂叢麻醉后進行常規消毒鋪巾。根據患者骨折部位，采用后方改良Judet 入路，切口自肩峰端后內側1 cm 處沿肩胛岡向內延伸至肩胛骨內上角，再沿肩胛骨內側緣向下至肩胛下角，形成倒“L”型切口，避開血管神經、及時止血。針對單純骨折類型可直接根據肩胛骨形態選擇塑性連接棒(長度80～120 mm、直徑4 mm)，按照橋接組合式內固定系統的模棒快速預彎后借助固定塊置入，應用電鉆在骨折側兩端進行鉆孔，相鄰鉆孔間距2 cm，將螺釘擰入固定，近端螺釘擰緊，遠端螺釘經撐開器撐開之后，利用遠端連接塊與連接棒之間的滑動間接復位骨折端，最后再將遠端螺釘擰緊，在撐開處置入其他連接塊，各自上螺釘并擰緊，近端遠端各3枚螺釘。若為復雜性粉碎性骨折或其他類型骨折復位較困難者，則在皮膚切開之后暴露骨折斷端，將骨折端、軟組織清理之后，復位骨折處，利用克氏針臨時固定，對于骨折碎片較大者利用半鉤固定塊固定并用單皮質螺釘加固。固定復位完成后，在C臂機下對連接棒進行透視，鎖定螺釘位置，最后進行沖洗，然后縫合傷口。術后進行骨科常規護理，2～3 d換藥一次，注意傷口愈合情況，無特殊情況兩周后拆線。

1.2.2 對照組 該組患者采用鋼板內固定治療。具體方法：體位、麻醉、消毒、傷口切開等操作同研究組。傷口切開后清除骨折斷端軟組織、骨膜等，復位骨折，利用克氏針進行臨時固定，根據患者骨折部位形態對鋼板進行塑形，一般選用6～8孔的鋼板，在打孔、固定螺釘時注意避開血管神經，鋼板固定完成后經C臂機下透視，鎖定螺釘位置，若無異常出血發生則進行沖洗后縫合傷口。術后進行骨科常規護理。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：比較兩組患者術中時間、出血量、骨折愈合時間及住院時間。(2)肩關節功能評分：采用Constant-Murley 評分和Neer 評分對手術前及術后6 個月兩組患者的肩關節功能進行評估。Constant-Murley 評分包括疼痛感、肩頸部功能、活動情況等方面，總分100 分，分數越高，肩關節功能恢復情況越好。Neer評分根據患者疼痛、功能活動情況對肩關節功能進行評分并分級，總分100分，＞90分為優，80～89 分為良，71～79 為中，≤70 分為差。(3)并發癥發生情況：觀察術后6 個月內兩組患者患處出現愈合畸形、滲血、感染等情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指標比較 兩組患者均順利完成手術，典型病例圖片見圖1。研究組患者術中時間、骨折愈合時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 男性患者，32歲，高處墜落傷

表1 兩組患者的臨床指標比較()

表1 兩組患者的臨床指標比較()

2.2 兩組患者手術前后的肩關節功能評分比較 兩組患者術前的Constant-Murley 評分和Neer 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者術后的Constant-Murley 評分、Neer 評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。研究組患者Neer評分分級為優者占比明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術前后的肩關節功能評分比較()

表2 兩組患者手術前后的肩關節功能評分比較()

2.3 兩組患者術后并發癥比較 術后6個月，研究組患者的并發癥總發生率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統計學意義(χ2=4.043，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

肩胛骨骨折主要包括三個部位，即肩胛頸及肩胛盂骨折、肩胛骨體部骨折、肩峰骨折。肩胛頸、肩胛盂骨折的發生多由間接暴力行為導致，比如摔倒時肩部外側先著地，或手掌撐地做一些比較劇烈的運動時發生意外，這種外力或人為因素經肱骨傳導沖擊肩胛盂或肩胛頸部會造成此部位骨折，其他因素比如火器直接損傷肩胛，造成斜型或嵌插骨折，在一些影像學檢查中移位也多不明顯[9-10]。肩胛骨體部骨折在臨床上多由暴力打擊引起，如重物撞擊或其他外力作用直接加于肩胛骨體部，以粉碎性骨折較常見，橫行、斜型骨折也有一定的發生概率，肩胛骨周圍肌肉對骨骼具有一定保護作用，所以多數情況下從外部很難看出有明顯移位[11-12]。肩峰骨折多由直接暴力造成，或由肱骨發生強烈的杠桿作用引起，多造成橫斷、短斜形骨折[13]。

由于本病的發病率較低，臨床對于肩胛骨體部骨折及頸部骨折的治療尚無統一標準，目前主要有保守治療和手術介入治療兩種。保守治療一般是通過骨牽引來將移位的骨頭恢復到原本的位置，借助肌肉的力量進行牽拉，促使骨骼之間運動復位。同時對于出現紅腫淤血的患者給予一些活血化瘀、強筋健骨、改善循環的藥物，可促進骨傷愈合。保守治療用于輕癥骨折效果較好，一般6～8周即可痊愈，但是對于嚴重骨傷，復位較為困難的患者來說，保守治療可能會延誤最佳手術時機，造成難以挽回的嚴重后果。多數研究證實，保守治療在不穩定的肩胛骨骨折中療效不佳，且易發生并發癥及后遺癥[14-16]。現臨床常用的介入治療方法是鋼板置入固定，相關研究提出，在臨床上對于肩胛岡、肩胛盂骨折、肩胛骨側緣可采用重建鋼板內固定法，對于喙突、肩峰部可采用克氏針固定，對于體部骨折可采用接骨板內固定[17]。結合肩胛骨的解剖形態，其不規則的特點導致利用鋼板或接骨板進行復位固定是比較困難的，因為鋼板或接骨板的塑形具有一定的局限性，且術后療效難以保證。而橋接內固定系統是一種新型改良的骨固定方法，將板狀連接改良成棒狀支架連接，通過術中主刀醫生對患者骨骼形態及骨折情況進行評估后，制定一個適合的、個性化的棒狀支架復合體結構。這種手術方式不但對骨折部位的穩定性修復較強，且操作便捷，術中用時較短，大大降低了傷口暴露時間，從而避免了出血、感染及其他不良事件的發生。

本研究結果顯示，研究組患者術中時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組。其原因在于橋接內固定系統在手術中可根據骨折部位形態對連接棒進行調整，靈活性較強，大大節省了手術時間。在連接棒上打孔并結合螺釘進行鎖定時可采取不同角度不同方向進行置入，確保螺釘固定達到理想狀態的同時，骨折部修復的穩定性加強。這種固定系統在設計架構上系統化，在生物力學方面智能化，手術實際操作過程又可個性化，臨床療效顯著，術中出血容易控制。通過對兩組患者肩關節功能進行評分，結果顯示，研究組患者術后Constant-Murley 評分、Neer 評分均高于對照組，Neer 評分分級為優的患者占比高于對照組。國外有學者對橋接內固定系統的力學特性進行了分析，四點彎曲實驗中顯示接骨板強度最低部位截面積(59.7 mm2)略大于橋接(雙棒)承受力的截面積(56.5 mm2)，但橋接的力學性能卻遠遠高于接骨板，可達到20%，由此可見橋接內固定系統結構更為穩定合理，受力情況更好。在相同的載荷下，由于這種力學性能的差異，經由橋接內固定系統治療的骨折部位術后變形幅度也遠小于其他固定方式，強度也有明顯的優越性[18-19]。因此研究組患者術后恢復情況更好，在6 個月隨訪時通過肩關節功能評分，結果優于對照組。此外，將鋼板固定及其他金屬材料固定與橋接固定進行有限元分析，結果發現經橋接固定的患者爬樓梯時鎖定螺釘上的應力比步態增大了48.6%，達到480 MPa，而鋼板或其他金屬固定的患者接骨板上的應力比步態時增加了34.4%，最大等效應力達到了402.8 MPa，接骨板中間部為危險部位，在受力失控狀態下極易發生斷裂，從而造成滲血、感染、愈合畸形等并發癥[20]。結合本次研究結果，研究組患者術后并發癥的總發生率顯著低于對照組，說明橋接內固定系統對于肩胛骨體部及頸部骨折的內固定比較牢靠，受力性能較好，安全性高。

綜上所述，在發生肩胛骨體部及頸部骨折的患者中，手術治療采取橋接內固定系統有助于骨折部位的修復穩定，預后受力有保障，骨折愈合速度快，臨床療效顯著。