超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉在老年股骨骨折手術中的應用

謝娟華，趙姣姣，劉枧輝，周艷紅，周海紅，曠昕

深圳市龍華區人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518110

老年人常發生股骨骨折，臨床上主要以內固定和手術復位治療為主[1-2]。手術治療需要面對老年人體質差、基礎疾病多，且需要醫護人員做好充分圍術期的評估與預判，盡量避免術后發生下肢血栓、褥瘡、認知功能障礙等，為術后康復打下基礎[3-4]。腰硬聯合麻醉因具有對患者生理影響小、減少應急反應等優點常被運用于老年股骨骨折手術中。然而，麻醉期間體位擺放易產生劇烈疼痛，患者無法配合擺放體位，易造成穿刺失敗[5-6]。為了減少疼痛，術前給予患者靜脈鎮痛麻醉藥物，但術后易引起認知功能障礙的發生。因此，有必要引入術前鎮痛方法，以提高對患者的治療效果。本研究采用腰硬聯合麻醉和超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉兩種不同方法對行股骨骨折手術的老年股骨骨折患者進行對比研究，以找到合適的麻醉方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2020 年6 月深圳市龍華區人民醫院收治的80 例老年股骨骨折患者為研究對象。入選標準：(1)按中華醫學會骨科的診斷標準[7]，經臨床診斷確診為股骨骨折患者；(2)60歲以上者。排除標準：(1)非手術治療者。(2)有精神疾病史者；(3)治療依從性差者。按照隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性22例，女性18 例；年齡62～78 歲，平均(70.0±8.0)歲。觀察組中男性23例，女性17例；年齡63～83歲，平均(73.0±10.0)歲，兩組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 該組患者采用腰硬聯合麻醉。具體方法：(1)麻醉擺動體位之前靜脈滴定方式注射舒芬太尼1～5 μg 鎮痛；(2)藥物起效后牽引患肢，將患者保持在上側臥位；(3)在患L2～3或L3～4間隙行硬外穿刺和蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出通暢，給予0.75%羅哌卡因注射液2 mL和1 mL 氯化鈉(0.9%)注射液的混合液10～13 mg；(4)拔出穿刺針后向頭硬膜外置管留導管3～4 cm，將患者呈平臥姿勢，10 min 后測麻醉平面T10以下，同時監測生命體征。

1.2.2 觀察組 該組患者采用超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉。具體方法：(1)保持患者仰臥位；(2)在超聲引導下于患者髂前上棘和股動脈中點、腹股溝韌帶下1.5 cm處進行髂筋膜穿刺操作；(3)阻滯藥物配方：注射0.75%羅哌卡因注射液10 mL、2%利多卡因20 mL、0.9%氯化鈉注射液10 mL的混合液；(4)在10～20 min 間采用冷感消失法進行阻滯麻醉效果評估，待股骨干內外側皮膚感覺消失后，擺患者肢體向上側臥位進行單次腰麻處理，在患者L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺和蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出，向上側推注0.75%羅哌卡因注射液2 mL 和滅菌用水1 mL混合液10～13 mg；(4)拔出穿刺針后向患側肢體側硬膜外置管，保持患側肢體向上，15 min 測麻醉平面單側T10以下后，轉仰臥位開始手術治療。

1.3 觀察指標與評價標準 (1)評價兩組患者的麻醉效果[8]，Ⅰ級：肌肉放松效果好，質量范圍理想，手術過程中患者鎮靜無痛；Ⅱ級：肌肉放松效果正常，質量范圍相對完整，術中患者輕度疼痛；Ⅲ級：肌肉松弛的效果較弱，質量范圍不理想，并且患者在手術過程中明顯疼痛；Ⅳ級：麻醉無效，患者在手術過程中感到劇烈疼痛。(2)兩組患者手術時間和術前舒芬太尼用量。(3)兩組患者術后不同時間的MMSE 評分[8]：總分為30 分，重度認知障礙0～9 分；中度認知障礙10～20 分；輕度認知障礙21～26 分；功能運行正常27～30分。(4)兩組患者術后不同時間的VAS評分標準[8]：總分10分，分數越高，疼痛感越嚴重，分數與疼痛感成正比。(5)兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(Z=3.441，P=0.001＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者的手術時間和術前舒芬太尼用量比較 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的術前舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術時間和術前舒芬太尼用量比較()

表2 兩組患者的手術時間和術前舒芬太尼用量比較()

2.3 兩組患者術后不同時間的MMSE 評分比較 觀察組患者術后12 h、24 h、48 h的MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但術后72 h 的MMSE 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間的MMSE評分比較(，分)

表3 兩組患者術后不同時間的MMSE評分比較(，分)

2.4 兩組患者術后不同時間的VAS 評分比較 觀察組患者術后12 h、24 h、48 h的VAS評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但術后72 h 的VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組術后不同時間的VAS評分比較(，分)

表4 兩組術后不同時間的VAS評分比較(，分)

2.5 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥發生率為5.0%，明顯低于對照組的22.5%，差異有統計學意義(χ2=5.164，P=0.005＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

股骨骨折是危害老年群體健康的一大難題，越來越引起大家的關注與重視。由于治療困難且術后并發癥發生率高，給患者晚年的正常生活帶來了很大影響[9-10]。在臨床實踐中，通常采用保守治療和手術治療兩種方法，保守治療容易引起骨折繼發移位或使下肢血栓形成等高風險，甚至危及患者生命安全，得到了醫護人員和家屬的高度重視。手術治療則更有利于患者功能恢復，術后再配合有效的康復活動訓練，可明顯改善老年患者的生活質量并提高其生存率。基于多數老年患者并存多種心腦血管、內分泌系統疾病，且多種器官功能逐漸退化，對手術耐受程度差，因此選擇更好的麻醉方法對手術的順利進行和術后恢復有重要意義[11-12]。

臨床研究證明，腰硬聯合麻醉是治療老年股骨骨折技術最成熟最常用的麻醉方法，操作簡單，安全性高，起效迅速，能迅速阻滯疼痛傳入神經，達到麻醉的效果，深得麻醉醫師和手術醫師的青睞。但此麻醉方式的缺點是患者對雙側下肢無法運動易產生恐懼感和擔憂感，麻醉作用消退時間需要4～6 h，不能及早活動下肢，對于老年患者容易引起下肢血栓。單次腰麻屬于此類麻醉方法，讓藥物僅僅阻滯單側患者肢體運動和感覺神經，保留正常下肢肢體的正常狀態，不僅能達到麻醉效果，還可緩解患者的恐懼感和擔憂感[13-14]。股骨骨折引起的疼痛，在體位改變的情況下，屬于中重度疼痛，此麻醉方式需要擺側臥位才能完成，患者常因擺放體位心里抵觸麻醉，甚至不配合體位擺放，從而影響穿刺效果。為了緩解患者疼痛，麻醉醫師術前多采用阿片類藥物和非甾體類藥物靜脈鎮痛。有研究表明，使用阿片類藥物容易引起老年患者術后認知功能障礙[15]，本研究為了減少靜脈阿片類藥物的用量，采用周圍神經阻滯的方法阻滯髂筋膜，以此減輕擺放體位疼痛感，從而改善對患者認知功能的影響并加快患者術后康復的速度。研究顯示，在髂筋膜間隙中注入麻醉藥物，可有效阻滯其下覆蓋的骨神經、閉孔神經、生殖股神經和股外側皮神經等，可有效減輕患者疼痛感，達到麻醉效果[6]。與傳統的盲法定位相比，超聲引導可以準確定位穿刺針并監控麻醉劑的擴散，可有效避免對周圍神經和血管的誤傷，阻滯的成功率更高[16-17]。

本研究結果表明，兩組患者的手術時間無明顯差異，采用超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉的患者，其圍術期舒芬太尼用量明顯低于采用腰硬聯合麻醉的患者，且麻醉效果更好。采用超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉的患者，其術后不同時間段(12 h、24 h、48 h)MMSE評分均明顯高于采用腰硬聯合麻醉的患者，術后12 h、24 h及48 h的VAS評分均明顯低于采用腰硬聯合麻醉的患者，且術后并發癥發生率低。

綜上所述，超聲引導髂筋膜阻滯聯合單側腰椎麻醉在老年股骨骨折手術中的應用效果良好，可有效加強麻醉效果，減少圍術期舒芬太尼的劑量，減輕患者的術后痛苦，并使對患者認知功能的影響減至最小，具有臨床應用價值。