橋接組合式內固定系統(tǒng)在人工髖關節(jié)股骨假體周圍骨折中的應用

王英彪，曾展鵬，鄭偉杰

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷四科，廣東 廣州 511400

隨著社會老齡人口不斷增長，人們對生活質量的要求不斷提高，因髖部疾病而接受人工髖關節(jié)置換手術的患者也是不斷增加。股骨假體周圍骨折是人工髖關節(jié)置換術后的常見并發(fā)癥[1]。相關研究表明，股骨假體周圍骨折已成為人工髖關節(jié)置換術后，再次手術治療的第三大原因[2]。對于假體穩(wěn)定型的股骨假體周圍骨折(Vancouver A、B1和C型)，臨床常選用鎖定鋼板、鋼纜、鋼絲等作為內固定物。橋接組合式內固定系統(tǒng)作為一種新型內固定系統(tǒng)，其特點是組合靈活、操作簡易，可以按需求組合成不同尺寸、不同樣式的內固定系統(tǒng)[3]，為應對復雜的股骨假體周圍骨折提供了新的選擇。我院近年來應用橋接組合式內固定系統(tǒng)治療股骨假體周圍骨折，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年12 月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院應用橋接組合式內固定系統(tǒng)治療的11 例人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)DR、CT 等影像學檢查診斷為人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折；(2)分型屬于Vancouver B1 和C 型；(3)人工髖臼臼杯假體無松動；(4)采用橋接組合式內固定系統(tǒng)作為內固定物；(5)排除各種病理性骨折。11 例中男性4 例，女性7 例；年齡59～85 歲，平均(76.13±8.27)歲；致傷原因：平地跌倒致傷10例，車禍致傷1例，無其他嚴重合并傷；初次人工全髖關節(jié)置換10例，初次人工股骨頭置換1例；11例假體均為生物型，置換病因包括股骨頸骨折6例，股骨頭壞死4例，髖關節(jié)重度骨性關節(jié)炎1例；假體周圍骨折距人工髖關節(jié)置換手術15～71個月，平均(37.36±14.98)個月；股骨假體周圍骨折Vancouver分型：B1型9 例，C 型2 例；術前時間3～12 d，平均(6.45±2.46)d。

1.2 手術方法 患者入院后完善術前各項相關檢查，排除手術禁忌后擇期手術。所有患者均是腰硬聯(lián)合麻醉。患者取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用外側入路，直視下顯露骨折斷端，檢查股骨假體的穩(wěn)定性，若股骨假體沒有松動移位，則進行骨折復位。若股骨假體松動，則視實際情況采用翻修手術治療。根據(jù)術前設計及實際骨折端情況，選取合適的連接棒、連接塊組裝成一套內固定系統(tǒng)。放置于股骨外側的橋接內固定系統(tǒng)，一般由2根直徑6 mm的連接棒和4枚雙孔的滑動塊組成，滑動塊分布于骨折近端及遠端，也可視骨折實際情況及假體的位置將部分雙孔的活動塊替換成單孔滑動塊或增加滑動塊的數(shù)量，靈活布置滑動塊，可避免假體阻擋螺釘?shù)墓潭ǎ瑫r也能分散骨折固定的應力。值得注意是外側的橋接內固定系統(tǒng)應保證足夠的長度，近端一般可以置于股骨大粗隆，通過近端滑動塊上的螺釘與股骨大粗隆作雙皮質固定；遠端則視骨折端位置置于骨折遠端，原理同鎖定鋼板，也作雙皮質固定，以達到有效穩(wěn)定的固定。組合好橋接內固定系統(tǒng)后適當塑形，在鎖定螺釘導向器指引下確定螺釘置入位置，用電鉆鉆孔、測深后擰入合適的鎖定螺釘，其余鎖定螺釘均依次按該方法固定。檢查骨折固定情況，若骨折穩(wěn)定性欠佳，可在外側橋接系統(tǒng)中添加掛鉤型連接塊，也可在股骨前方、內側增加1組單連接棒的橋接組合系統(tǒng)，以提高骨折固定的穩(wěn)定性。術中C臂機透視評估骨折復位情況及內固定物位置，滿意后縫合術口。典型病例見圖1和圖2。

圖1 患者曾某，女，79歲，人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折

圖2 患者黃某，女，85歲，人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折

1.3 術后處理 術后24 h 給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注預防感染。術后第1 天即予股四頭肌等長收縮訓練及踝泵訓練；術后第3 天起視患者的疼痛耐受情況，予患肢直腿抬高訓練及髖、膝關節(jié)的屈伸功能鍛煉；根據(jù)患者功能鍛煉情況，術后1 周指導和輔助患者逐步進行下地步行訓練。術后前4周皮下注射依諾肝素鈉或口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成。術后每月復查DR直至骨折完全愈合。根據(jù)骨折愈合情況指導患者從部分負重功能鍛煉逐步過渡至完全負重功能鍛煉。骨折完全愈合后采用髖關節(jié)Harris評分評估患側髖關節(jié)功能。

1.4 觀察指標 觀察患者術口愈合情況、骨折的愈合時間、骨折愈合后的髖關節(jié)功能評分(Harris 評分)、下肢短縮情況，以及是否有出現(xiàn)骨折畸形愈合、內固定物失效、假體松動、下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示。

2 結果

11 例患者的平均隨訪時間為(6.8±2.1)個月，術口均甲級愈合。全部患者骨折均愈合，平均骨折愈合時間(4.7±1.6)個月。骨折愈合后的髖關節(jié)Harris 評分平均(80.9±7.7)分。骨折愈合后患肢長度較對側肢體平均短縮約(0.78±0.33)cm，未出現(xiàn)明顯跛行表現(xiàn)。骨折愈合后7例患者可在無保護下負重行走，4例需依靠手杖或助行器輔助行走。術后未發(fā)現(xiàn)明顯下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合、內固定物失效或假體松動。

3 討論

股骨假體周圍骨折是人工髖關節(jié)置換術后常見及嚴重的并發(fā)癥，可能導致假體不穩(wěn)定、內固物失效、骨折不愈合、骨折畸形愈合等嚴重的后果。隨著人工髖關節(jié)置換數(shù)量的不斷增加以及人口平均壽命的提高，股骨假體周圍骨折發(fā)生的數(shù)量也呈逐年攀升[4]。相關研究發(fā)現(xiàn)，有75%的初次人工髖關節(jié)置換和56%的人工髖關節(jié)翻修術后患者，發(fā)生股骨假體周圍骨折是由于坐位或站立位時低能量的跌落傷導致[5]。在股骨假體周圍骨折的Vancouver 分型中，B 型骨折占86%，C 型骨折占10%[6]。對于假體穩(wěn)定的B1和C型骨折，目前大多采用內固定治療方法[7]，其中包含鎖定鋼板聯(lián)合近端單皮質螺釘及線纜固定、線纜鋼板、線纜環(huán)扎雙骨板等多種內固定方式，但是各種方式的固定有效性及強度不一[8]。而橋接組合式內固定系統(tǒng)是一套結合了鋼板、髓內釘以及外固定支架等內固定物優(yōu)勢的骨折內固定系統(tǒng)[9]，其生物力學特性、對骨折固定的穩(wěn)定性以及其靈活性均有其獨特的優(yōu)勢[10]。

不同于普通的股骨骨折，股骨假體周圍骨折由于存在假體和骨水泥，妨礙了內固定物的有效固定，增加了內固定失效的風險。筆者認為，橋接組合式內固定系統(tǒng)在治療股骨假體周圍骨折具有以下的優(yōu)勢：①可以隨意組合，具有多變的靈活性，可以根據(jù)術前的影像學檢查，“個性化”定制合適的內固定組合方案，具體包括連接棒的長度，活動塊的數(shù)量、位置、類型，螺釘?shù)奈恢眉胺较虻鹊龋虎诳梢愿鶕?jù)患者術前的CT片，利用3D打印技術打印出骨折的模型，利用模型對設計好的橋接組合方案進行檢驗和預塑形，縮短手術時間；③術中可以使用MIPO 技術置入提前組裝號的橋接組合式內固定系統(tǒng)，減少術中出血量；④術中可根據(jù)固定的需要，隨時在連接棒上通過移動滑塊來調整螺釘?shù)奈恢茫孤葆斁哂懈己玫奈恢梅植迹虎菪g中可隨時增加掛鉤型側方滑塊，該滑塊可以旋轉不同的角度，以避開假體的角度固定骨質，而且增加側方滑塊后，整個固定系統(tǒng)形成了一個多軸多平面的固定，分散了螺釘?shù)膽Γ瑴p少應力遮擋，提高了內固定的成功率[11]。相關研究也表明，橋接組合式內固定系統(tǒng)的彈性模量大，生物力學性能優(yōu)良[12]。而多軸內固定系統(tǒng)也能提供了良好的抗扭轉負荷[13]。

通過本次回顧性分析可見，全部病例均能正常愈合，骨折愈合后的患肢長度較對側肢體短縮均在2 cm范圍內，未出現(xiàn)明顯的跛行表現(xiàn)。63.64%的患者基本達到或接近受傷前的關節(jié)活動功能及日常活動水平，剩下的36.36%患者也能借助手杖或助行器恢復基本的行走活動功能，效果理想。

綜上所述，橋接組合式內固定系統(tǒng)是治療穩(wěn)定型股骨假體周圍骨折的一種理想內固定物，其靈活、穩(wěn)定、有效，值得推廣及應用，也可逐步推廣至其他部位及類型(如人工膝關節(jié)置換術后)的假體周圍骨折的治療，為這些醫(yī)學難題提供新的思路及方法。